Антикоагулянты

При взятии пробы для анализа газов крови всегда предпочитают использовать в качестве антикоагулянта гепарин.

Натриевая соль сегодня часто заменяется литиевой солью гепарина, которая имеет некоторые преимущества перед первой: - более низкая концентрация литиевой соли (от 3.5 до 4.5%) по сравнению с натриевой солью (от 9.5 до 12.5%), поэтому ниже вероятность образования микросгустков в крови - исключается риск ошибки при измерении натрия в той же пробе, которая часто используется для определения ионов (особенно с использованием последних моделей анализаторов, в которых комбинируется электроды для газового и электролитного измерения).

Очевидно, что литиевая соль гепарина не может использоваться в качестве антикоагулянта при измерении лития! Если анализ газов крови прямо или косвенно связан с измерением ионизированного кальция (Са++), необходимо использовать специальный гепарин с "забуференным кальцием", так как обычный гепарин образует комплекс (связывает) с каким-то количеством кальция. Поэтому использование обычного гепарина может быть причиной ошибок измерения, полученные значения будут значительно ниже истинных. Если, таким образом, литиевый гепарин является более предпочтительным антикоагулянтом для измерений рН и газов крови, его используемая упаковка может различаться от лаборатории к лаборатории, соответственно отличаясь по действию:

Жидкий гепарин: он выпускается в маленьких флаконах удобных для взятия необходимого количества для каждого исследования, или в ампулах (трудно использовать более чем один раз). Для того чтобы свести к минимуму все нежелательные последствия, концентрация гепарина в используемом растворе в конечном итоге должна быть 500 - 1000 Е/мл.

Гепарин, продаваемый в аптеках, как антикоагулянт для терапевтических целей, часто более концентрирован (5000 - 25000 Е/л) и поэтому не представляется возможным использовать его без предварительного разведения.

При использовании гепарина из ампул помните, что он находится под частичным вакуумом. Та же самая ситуация и с флаконами, но условия могут быть изменены пользователем. Оператор может или: n брать квоту гепарина непосредственно из флакона n ввести определенное количество воздуха под давлением в закупоренный флакон и, опустив иглу в раствор, автоматически без усилий набрать гепарин в шприц n использовать промежуточные разведения

Некоторые авторы, исследовали влияние на результат анализа газов крови, использования различных способов взятия гепарина и выяснили, что различия были незначительными, несмотря на различное давление РО2 над начальным раствором гепарина (от 65 до 265 мм рт.ст.), РСО2, конечно, оставалось всегда практически без изменений. Жидкий гепарин смешивается с кровью очень быстро и поэтому он очень эффективен при использовании. Однако его объем трудно оценить в шприце, что может приводить к ошибкам, вызванным разведением. Об этом речь будет вестись ниже.

Сухой гепарин: он, очевидно, не имеет недостатков, хотя не смешивается с кровью так хорошо как жидкий. При использовании лиофилизированного гепарина устраняется и эта отрицательная сторона.

Эффект разведения при использовании жидкого гепарина (Для большей наглядности мы предположили, что гепарин вообще не смешивается с кровью). Гепарин обозначен белым цветом, кровь - серым.

 а) стеклянный шприц: гепарин остается в мертвом пространстве шприца и в виде пленки на его стенках

 б) пластиковый шприц: пленки на стенках нет. Большие колебания объема гепарина (ошибка оператора, форма головки шприца и др.)

 с) cухой гепарин: нет эффекта разведения

Гепарин может влиять на образец крови следующим образом: n разведение образца (жидкий гепарин) n внесение инородных ионов n снижение количества ионов за счет возможного образования комплексов с гепарином (кальций)

Это должно приниматься в расчет при взятии крови на определенные анализы. Если требуется получить результат только по таким тестам, как рН/РСО2/РО2, с или без гемоглобина/гематокрита, следует учитывать только эффект разведения. Если нужно определить еще (на том же анализаторе или нет) и концентрацию натрия, калия, лития, следует учитывать вероятность завышенных результатов из-за внесения инородных ионов в зависимости от используемой соли гепарина. Если в перечне тестов фигурирует Са++, существует риск получения заниженных результатов в связи с образованием комплекса (фиксации) кальция с гепарином.

Эффект разведения: он наблюдается только при использовании жидкого гепарина. Еще в 1956 году Северинхауз описал влияние эффекта разведения на значения РСО. В то время использовались стеклянные шприцы на 10 мл.

Избыточное количество гепарина забиралось в шприц, отведя поршень до конца. Затем все количество выпускалось из шприца, оставалась только тонкая пленка гепарина между цилиндром шприца и его поршнем, а так же он заполнял мертвое пространство шприца и иглу. Таким образом общий объем антикоагулянта намного превышал 0.05 мл и ошибка из-за такого разведения для полностью заполненного шприца составляла 0.5%, если оператор работал очень аккуратно.

Сегодня, почти повсеместно используются пластиковые шприцы, из-за дешевизны и удобства, но в этом случае нельзя повторить предыдущую процедуру и поэтому трудно рассчитать верный объем гепарина оставшегося в шприце, в то время как анализаторы газов крови работают на очень маленьких объемах крови и размеры шприцов уменьшились соответственно.

Поэтому проблема состоит в следующем: кровь, взятая для определения рН/РСО2/РО2 значительно разводится гепарином, у которого, в основном, значения рН около 7.00, РСО2 - около нуля, РО2 - от 65до 250 мм рт.ст.. Литературные данные по этой теме показывают, что разведение может в таких случаях достигать 20% или даже быть больше. Действительно, это влияние значительно, постоянно и в особенности для РСО2, значения которого занижаются. Снижение значений РСО2 пропорционально степени разведения. При 10%-ном разведении значения занижаются на 10%, так, например, при патологических значениях РСО2 50 мм рт.ст. результат будет - 45 мм рт.ст., что является верхней границей нормальных значений. Влияние разведения на значения РО2 не предсказуемо. Например, при использовании гепарина, который находился при комнатной температуре в открытом флаконе или ампуле (значение РО2 в нем около 150 мм рт.ст.), при том же разведении, что описано выше, значения РО2 будут завышены, т.е. цифра 96 мм рт.ст. будет соответствовать в действительности только 90 мм рт.ст.. По этой же причине будут не достоверны значения рН. Разведение также влияет на значение измеряемого гемоглобина, которое снижается пропорционально степени разведения. А значения гематокрита и концентрации ионов еще больше подвластны такому влиянию. Кровь является гетерогенной средой, которая в норме содержит 45% клеток и 55% плазмы. При выполнении двух последних упомянутых тестов, разведение учитывается исключительно для плазменной фазе. Это значит, что 10%-ное разведение цельной крови соответствует 20% (!!) разведению для гематокрита и электролитов.

10 мл цельной крови = 4.5 мл клеток + 5.5 мл плазмы 9.5 мл цельной крови + 0.5 мл гепарина = 1 / 19 разведение (цельная кровь) = 1 / 10.4 разведение (плазма)

Разведение цельной крови и разведение плазмы этой крови литиевой солью гепарина. При добавлении 0.5 мл гепарина к 9.5 мл цельной крови нормальные значения натрия = 140 ммоль/л уменьшатся до 127 ммоль/л хлора = 100 ммоль/л уменьшатся до 91 ммоль/л калия = 4.6 ммоль/л уменьшатся до 4.2 ммоль/л.

Следует заметить, что некоторые фирмы, изготавливающие системы для взятия проб на анализ газов крови, стараются снизить или исключить подобного рода ошибки (сбалансированный гепарин).

Резюме

Использование жидкого гепарина подразумевает выполнение необходимых мер предосторожности для избежания насколько можно разведения образца, чей конечный объем не всегда можно предвидеть. Если используется жидкий гепарин, старайтесь брать кровь в стеклянный шприц, чтобы избежать излишков антикоагулянта.

Концентрация используемого гепарина должна быть достаточно низкой, для того чтобы в конечном объеме она была от 50 до 100 Е/мл (максимум).

Гепариновая соль должна использоваться с учетом определения интересующих Вас электролитов.
Если в пробе будет определяться Са++, используйте специальный "забуференный" гепарин для того чтобы избежать образования комплекса гепарина с ионами кальция, приводящего к ложным результатам.

Старайтесь использовать сухой гепарин (порошок, лучше кристаллический, еще лучше лиофилизированный). В коммерческих наборах в капиллярах часто используется кристаллический гепарин, лиофилизированный - в шприцах.

Всегда тщательно перемешивайте кровь после взятия, вращая шприц между ладонями и переворачивая его вверх и вниз, обеспечивая таким образом хорошее смешивание крови с гепарином. Повторяйте эту процедуру непосредственно перед вводом пробы в анализатор, особенно если одновременно измеряются ионы, гемоглобин и/или гематокрит.