Скрининг для выявления туберкулеза эффективен у двух групп пациентов: у тех, кто имел контакт с туберкулезом, и у тех, кто относится к группе риска прогрессирования от латентной до активной формы туберкулеза.
Проведение скрининга у лиц, не принадлежащих к группе высокого риска, приводит к тратам ресурсов системы здравоохранения и высокому уровню ложноположительных результатов тестов.
Для скрининга с целью исключения латентного туберкулеза эффективен кожный туберкулиновый тест - реакция Манту (РМ). На предплечье (чаще на ладонной поверхности) подкожно вводят 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) очищенного деривата белка - туберкулина. Результат теста оценивают через 48-72 часа, хотя положительная реакция часто оценивается до недели.
Если пациент приходит к врачу позже, чем через 72 часа, отрицательный результат теста недостоверный; необходимо проводить повторный тест, учитывая возможное влияние "бустерного эффекта" (увеличение диаметра папулы при частом исполнении реакции). Хотя туберкулин не является явным антигеном и не может провоцировать возникновение иммунитета, этот эффект обусловлен подъемом восприимчивости лимфоцитов к туберкулину. Но больные, инфицированные туберкулезом, со временем перестают реагировать на туберкулин и, в конце концов, реакция становится ложноотрицательная.
Для анализа реакции Манту измеряют в мм поперечный диаметр папулы. Границы папулы определяют с помощью пальпации или шариковой ручки. Широкий диаметр измеряют перпендикулярно длинной оси предплечья.
РМ вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, которая становится положительной через 2-12 недель после инфицирования M. tuberculosis. Критерии диагностики положительной реакции зависят от состояния здоровья пациента и группы риска.
У пациентов с диагностированным инфицированием M. tuberculosis и отсутствием иммунодефицита процент ложноотрицательных РМ может достигать до 10-20%. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и других подобных больных проведение тестов для исключения анергии не рекомендуется, поскольку результаты со временем будут отличаться. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты вызывают много факторов.
Чаще всего ложноположительный результат приводит вакцинация БЦЖ, которая применяется в высокоэндемических регионах для профилактики развития диссеминированных форм туберкулеза у новорожденных и детей младшего возраста. Со временем выраженность РМ, обусловленная вакциной БЦЖ, уменьшается, но повторные тесты могут усилить иммунный ответ.
Нет достоверного кожного теста, который позволил бы отдифференцировать положительную РМ вследствие вакцинации БЦЖ от реакции, обусловленной инфицированием туберкулезом. Поэтому наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ не влияет на интерпретацию результатов РМ.
После перенесенного туберкулеза выраженность реакции Манту со временем может уменьшаться. Во время первой РМ часто не обнаруживают никакой папулы, но иммунная система уже будет "сенсибилизированная", после последующего проведения РМ проявится иммунный ответ. У работников системы здравоохранения и других лиц, которым РМ проводят ежегодно, следующие РМ будут считать положительными, ошибочно считая их признаком перенесенного туберкулеза.
Чтобы у таких лиц правильно осуществить первую РМ и исключить перенесенный туберкулез, реакцию проводят в два этапа: вторую РМ выполняют через 1-3 недели после первого отрицательного результата. Однако двухэтапная РМ противопоказана у лиц, контактирующих с туберкулезом, и у которых на момент проведения теста может происходить передача возбудителя.
В настоящее время разработаны новые тесты для скрининга латентного туберкулеза, из которых наиболее многообещающим является реакция in vitro выделения у-интерферона (IGRA). Во время этой реакции in vitro оценивают реакцию Т-лимфоцитов пациента специфическими для M. tuberculosis антигенами, которых нет у штаммов вакцины БЦЖ и распространенных нетуберкулезных микобактерий. Хотя IGRA еще не считают диагностическим стандартом, ее результативность для выявления латентного туберкулеза подобна РМ.
С помощью теста IGRA можно избежать субъективных ошибок при проведении и интерпретации РМ, на его результат меньше влияют предыдущие вакцинации БЦЖ. QuantiFeron-TB - единственный тест типа IGRA, который официально одобрен Агентством FDA (США).
Комментарии