Врачей часто спрашивают, чем страдает медицина, и на первое место они всегда ставят запутанные судебные тяжбы.
По широко распространенному мнению медиков, ненасытные адвокаты гоняются за каретами «Скорой помощи» и наносят ущерб медицинской практике, выдумывая или преувеличивая реальные или воображаемые медицинские ошибки. Мания обвинений, выдвигаемых против врачей, охватывает все недостатки системы здравоохранения, включая баснословно высокие цены на лекарства, постоянно растущие цены на пребывание в больнице, ненормально дорогостоящие консультации специалистов, а также механистический характер современной медицины и исчезновение доверительных отношений врача и больного. Некоторые ведущие медики считают, что подлинная реформа системы здравоохранения требует внесения поправок в «путаницу с медицинскими ошибками».
На любом медицинском совещании любят послушать известные анекдоты об адвокатах, и выступление воспринимается тепло, даже если докладчик слабо разбирается в обсуждаемой теме. Это понятно, потому что когда адвокатов разного профиля в Манхэттене больше, чем в стране размером с Японию, то судебные тяжбы не могут быть редкостью. Медицина становится завидной мишенью.
В небольших землячествах в начале XX века медицина пребывала на пике славы. Прошедшие прекрасную подготовку врачи знали достаточно, чтобы решить ту или иную проблему. Даже если врач не знал, как лечить больного (это случалось часто), он находился в его доме и дежурил у его постели. Госпитализация происходила лишь в исключительных случаях.
Доктор знал пациента как личность, был знаком с его семьей и имел достаточное представление о возможных психологических и общественных стрессах. Такой идеалистической картины уже нельзя увидеть в современной Америке. На огромных пространствах городских поселений, где проживают большинство людей, доктор лечит незнакомого человека. Боязнь судебной тяжбы вызывает напряженность, которая появляется еще до первого приветствия. Редко остается время для таких форм учтивости, как пожатие руки и светская беседа. Доктор ограничен временем, у него лишь двадцать минут на каждого больного. Поэтому разговор сосредоточен на основной жалобе, которая обычно имеет отдаленное отношение к причине прихода пациента. Помимо этого и без того небольшое время может прерываться телефонными звонками и другими бесцеремонными вмешательствами. Физический осмотр является поверхностным, как и просмотр истории болезни, и внимание концентрируется на том органе, где якобы находится причина заболевания.
Такие краткие и безнадежные визиты не могут привести к выяснению серьезных проблем. Лучшее в этом случае — это быстрая ликвидация жалобы. Когда истории болезни уделяется так мало времени, доктор может запутаться в пучине вероятных и страшных заболеваний, требующих разнообразных технологических воздействий. Противоположный результат возникает при скрупулезном изучении истории болезни и тщательном физическом осмотре. В этом случае несколько простых обычных анализов дают около 85% главной информации для правильной диагностики. Дорогостоящие технологии и инвазивные процедуры гораздо менее результативны, выдавая около 10% необходимых данных для постановки диагноза.
Боязнь судебных разбирательств и недостаточно внимательный подход к пациенту при первой встрече приводят к многочисленным анализам и инвазивным процедурам. Логическим объяснением является то, что если все диагностические варианты проверены, то можно легко опровергнуть обвинение в медицинской халатности. Этот вид медицинской защиты является основой всестороннего исследования мелких проблем. Я узнал об этом от своих ассистентов-практикантов, которые часто подрабатывают по ночам: либо сопровождают кареты «Скорой помощи», либо дежурят в палатах маленьких общественных больниц, где не хватает медицинского персонала. В прошлом такая дополнительная работа означала необходимость физического присутствия только в случае сложной проблемы.
Это давало возможность практикантам восполнить свои пробелы в чтении медицинской литературы или, наконец, выспаться. Но теперь все иначе. После ночных дежурств в выходные дни практиканты пребывали утром в госпиталь на обход не выспавшимися и очень усталыми. Дополнительная работа по наблюдению теперь требует присутствия при проведении многочисленных анализов и помощи при возникновении осложнений после многих процедур. Если раньше подросток падал с велосипеда и получал ссадину на голени, то ему лечили только поврежденное место. Теперь же перед тем, как его отпустят, необходимо исключить целый ряд невозможных и скрытых повреждений. Один практикант объяснил мне: «Я делаю эти глупости, чтобы прикрыть свою задницу».
Ирония в том, что стремление избежать судебных тяжб создает условия для юридических ловушек. В самых лучших больницах мира любая процедура, которую делают пациенту, иногда влечет за собой неизбежные случаи осложнений. Нет абсолютно безопасной процедуры. Даже безвредный интравенный стержень может стать источником инфекции или очагом сгустка крови. Широко практикуемая кардиологическая катетеризация заканчивается угрожающим жизни осложнением в одном случае из четырехсот. Кроме того, анализ редко бывает единичным; он часто влечет за собой дополнительные анализы для подтверждения и таким образом умножает количество побочных неблагоприятных реакций.
Пять процентов любых стандартизированных медицинских анализов дают неверный результат, который может быть ошибочно позитивной или ошибочно негативной информацией. Ошибочно негативный результат означает, что анализ не обнаружил наличия существующего состояния. На мой взгляд, противоположный случай, ошибочно позитивный результат, гораздо более серьезен, так как требует многочисленных новых анализов и процедур. Например, если при исследовании физической нагрузки получается положительный результат с электрокардиографическими изменениями, указывающими на коронарную болезнь, то доктор часто требует сделать инвазивную коронарную ангиограмму, которая чрезвычайно дорого стоит и чревата дополнительными осложнениями.
Если анализ положительный, его могут повторить; если второй анализ окажется негативным, результат остается неокончательным. Необходим третий анализ, и только когда он нормальный, можно рассматривать возможную ошибку первого результата. Для прояснения ситуации требуются недели или даже месяцы, и только тогда исчезают подозрения на коронарное заболевание, рак или другую опасную болезнь. Чем больше анализов, тем больше неверной информации. В случае ошибочного позитивного результата врачи начинают охоту за химерами, пытаясь обнаружить не существующую болезнь. В случае ошибочного негативного результата болезнь, которую следует лечить, не обнаруживается. И в том и в другом случае остается взволнованный и разгневанный пациент.
Склонность к проведению процедур и анализов вызвана самим характером медицинской профессии. Доктор не имеет готовых объяснений многих проблем. Однако ему нужно лечить то, что беспокоит пациента. Чтобы овладеть искусством навигации в море неопределенности, врачу требуется большой практический опыт, особенно теперь, когда медики более, чем прежде, стремятся к определенности. Профессиональное образование построено на концепции, что медицина — научная дисциплина. Эта идея усиливается во время проведения практических занятий в госпитале, набитом передовой технологией, которая якобы способна решить все проблемы.
Другой причиной чрезмерного проведения анализов является то, что молодые врачи получают энциклопедическую информацию обо всех недугах, которыми может страдать человек. Чем меньше опыта у врача, тем с меньшей легкостью он может распознать отличительные черты вероятной и невозможной болезни. Только врачи «старой закваски» знают, что необычные заболевания встречаются редко, и понимают, когда следует проводить интенсивные поисковые действия.
Эти факторы объясняют причину, почему помощники врача имеют длинный перечень вероятных, часто мистических диагнозов почти при каждом новом поступлении больного в госпиталь. Оправданием такого стереотипного подхода к тяжким обследованиям является вопрос: «А что, если у пациента тот или этот необычный патологический процесс?» Поскольку именно неопытные врачи определяют, какие исследования проводить, неудивительно, что технология используется широко. Поэтому пациенты получают осложнения даже в лучших больницах. Опасность увеличивается не только из-за высокой концентрации молодых медицинских кадров с небольшим практическим опытом и из-за неадекватного наблюдения старших врачей, но и потому, что вся технологическая артиллерия находится в их полном распоряжении. Эти факторы превращают больницы в опасные места для больных.
Я продолжаю с болью вспоминать трагическое событие, произошедшее с одним из моих госпитализированных пациентов. Он был известным профессором, ученым с мировым именем, и я лечил его от коронарной болезни сердца более двадцати лет. Он находился в хирургическом отделении больницы для удаления опухоли мочевого пузыря. На второй день после операции, ночью, у него случился сердечный приступ. Дежурный врач хирургического отделения, полагая, что у больного небольшая сердечная недостаточность с застойными явлениями, без всякой консультации решил подключить систему внутрисердечного мониторирования давления «Swan-Ganz». При этой процедуре катетер вводится через шейную вену в правый желудочек и вклинивается в ответвление легочной артерии. Это позволяет измерять давление в наиболее важном левом предсердии и помогает определять массу жидкости у больного. В теоретическом плане эта процедура предоставляет ценную информацию, но на практике это происходит редко. Делать ее профессору было просто недопустимо.
На следующий день я узнал от медсестер, что мой пациент был сильно взволнован тем, что ему вставляли сердечный катетер. Когда катетер вошел в правый желудочек, он спровоцировал желудочковую тахикардию, которая быстро дегенерировала в желудочковую фибрилляцию, вызвавшую остановку сердца. После продолжительной и мучительной реанимации он прожил только пять дней. Когда дежурного врача спросили, на каком основании проводилась эта инвазивная процедуру, он ответил, что было бы преступной халатностью лишить больного мониторинга коронарного кровообращения. Никакого оправдания не может быть процедуре, проведенной восьмидесятилетнему человеку, который перенес небольшой сердечный приступ.
Хотя такие трагические ситуации происходят редко, средства массовой информации описывают джунгли злодеяний и преступной халатности, бушующую эпидемию медицинской некомпетентности в нашей стране.
«Ущерб от медицинских ошибок поражает. Если суммировать количество умерших от преступлений, транспортных катастроф и от пожаров, то цифра окажется меньше, чем, по имеющимся данным, 80 000 пациентов, умирающих в больницах ежегодно в результате какой-либо формы лечения»*. В этом сообщении говорится, что десятки тысяч человек остаются парализованными, с нарушениями функций мозга, ослепшими или полностью нетрудоспособными, из-за медицинской некомпетентности.
Можно привести рассказы ряда лиц о чудовищной некомпетентности, приведшей к невообразимой трагедии. Общественность возмущена тем, что врачи предпочитают не сообщать о серьезной ошибке своих некомпетентных коллег. Широкое освещение в прессе получил случай, когда сорокачетырехлетний мужчина прибыл на обычную операцию в области поясницы. Он думал, что его выпишут через несколько дней, а провел в больнице шесть месяцев и был выписан с катастрофическим повреждением мозга, что требовало ежедневного приема семидесяти таблеток, чтобы только сдерживать конвульсии. В трагедии был повинен алкоголик-анестезиолог, который дал больному в десять раз превышающую положенную дозу прописанного седативного препарата и затем не проконтролировал жизненно важные функции во время операции. Нельзя оправдывать врачей, хранящих молчание, когда они являются свидетелями такой вопиющей некомпетентности и явного профессионального преступления.
Хотя никогда нельзя оправдывать нанесение травм, на проблему следует взглянуть в реальном свете. Некомпетентность составляет очень маленький процент ошибок, которые приводят к человеческим страданиям и смерти. Я считаю, что большинство ошибок совершают хорошо обученные врачи, которые игнорируют скрупулезное изучение истории болезни, безудержно используют технологию и в результате травмируют больше пациентов, чем некомпетентные врачи. К сожалению, внимание критики фокусируется на возмутительном случае, а не на менее достойной освещения и более серьезной проблеме — текущем состоянии медицины в целом.
Нетрудоспособность и смертельные исходы возникают чаще от избыточного применения выписываемых лекарств, от полихимиотерапии и от взаимодействия лекарственных средств, чем от использования неподходящей технологии. Ни хирургические, ни инвазивные процедуры не приносят и доли того вреда, который причиняют фармацевтические средства. Не проходит недели, чтобы я не встретил пациента, страдающего от отрицательного воздействия лекарственного препарата.
В начале своей профессиональной деятельности я обнаружил, что даже самые педантичные врачи иногда допускают серьезные ошибки, выписывая лекарства. Когда я был еще аспирантом на практике, доктор Семюел А. Левайн попросил меня посмотреть г-на Г., его пациента, приехавшего в город и остановившегося в гостинице. Это происходило за полночь и в снежную бурю. В течение многих лет г-н Г. страдал запущенной болезнью коронарной артерии и сердечной недостаточностью с застойными явлениями. Он лечился препаратом наперстянки. Я нашел его состояние тяжелым. У него была серьезная кардиологическая гиперемия, легкие были заполнены жидкостью, частота пульса — 160 ударов в минуту с часовой точностью. Ритм был явно пароксизмальным, типичным для предсердной тахикардии с блокадой; расстройство ритма сердечных сокращений было вызвано передозировкой наперстянки (дигиталиса). Из-за бушующей снежной бури были трудности с приездом машины «Скорой помощи». Пока мы ждали, я дал ему хлористый калий — противоядие при отравлении наперстянкой. Через несколько часов у г-на Г. восстановилось нормальное сердцебиение и ослабла гиперемия.
Но как он мог отравиться дигиталисом? На следующее утро Левайн не поверил, что дело в препарате дигиталиса, так как лекарства и их дозы для пациента не менялись. Он принимал только прописанную дозу ртутного диуретика раз в неделю для избавления от жидкой массы и ежедневно дозу дигоксина. Левайн показал мне свои записи, подтверждающие, что г-ну Г. была выписана ежедневная доза 0,1 мг дигоксина, и дозы не менялись несколько лет.
Но г-жа Г. вспомнила, что, когда они три месяца тому назад посетили Левайна, он выписал новый рецепт для таблеток дигоксина. Я, как Шерлок Хомс, пошел в аптеку, проверил рецепты в картотеке и был потрясен, когда нашел рецепт, выписанный четким подчерком Левайна, с удвоенной дозой лекарства, принимаемого пациентом. Там было ясно написано: 0,2 мг, а не 0,1 мг. Левайн был крайне подавлен, когда я сказал ему об этом, и не мог объяснить свою ужасную ошибку. Он вполне понимал, что давал пациенту с сердечным заболеванием высоко токсичное лекарство вдвое выше дозволенной дозы, а это могло привести к смерти. Это был тяжелый урок, но он показывает, что даже хорошие врачи не всегда бывают бдительны.
Нельзя исключать этот факт. Среди медиков распространено мнение, что большинство тяжб по медицинским проблемам несерьезны и не заслуживают внимания. Сильное волнение, которое испытывает врач в этом случае, понятно. Вряд ли другие события оказывают на медиков такое же деморализующее действие, как вручение повестки о вызове в суд и предоставлении всех материалов о пациенте. Холодок вины, необходимость бесконечно тратить драгоценное время на встречи с адвокатами, потеря спокойствия, чувство стыда из-за обвинений в злодеянии, погружение в бездонную мглу страданий... Обвиняемый чувствует, что его оклеветали, и со временем это чувство перерастает в кипящий гнев. К несчастью, я видел, как эмоции бывают направлены против других пациентов, а это создает атмосферу для новых судебных разбирательств.
Шок от обвинений в медицинских просчетах усиливается, когда врачи действуют в соответствии с положениями государственной медицины и верят в них: «Качество медицинской практики никогда не было таким высоким; стандарты никогда раньше не были так четко определены; уровень подготовки отдельных специалистов является непревзойденным; объем и интенсивность работы беспрецедентны». Что-то здесь не так.
Проблема медицинской небрежности в американских больницах широко изучалась. Только один процент госпитализированных страдают от медицинской ошибки, тогда как ежегодно в госпиталь поступают 30 млн человек: даже такой маленький процент означает 300 000 пострадавших от врачебной небрежности или приблизительно 800 человек ежедневно. Однако общественность не так сильно поддерживает судебные разбирательства, как средства массовой информации и медики пытаются это изобразить. Вообще судебных разбирательств меньше, чем случаев врачебной небрежности и медицинских ошибок. По данным Гарвардского исследования, только 1,53% пациентов, получивших травмы от медицинского лечения, подали в суд. В США количество случаев медицинской халатности в восемь раз превышает количество требований компенсации, и четырнадцать случаев халатности приходится на каждую удовлетворенную компенсацию. В заключительной части исследования говорится, что «судебное разбирательство редко заканчивается удовлетворением требования больного, пострадавшего от медицинской халатности, выплатить ему компенсацию, также как редким является объявление врача ответственным за некачественное лечение». Даже в условиях популярности судебных тяжб в США вероятность обвинения врача в халатности очень невелика и составляет один к пятидесяти.
Необоснованной также является широко распространенная точка зрения организованной медицинской и страховой индустрии, согласно которой судебные разбирательства являются существенным фактором роста затрат на здравоохранение. Только один процент затрат на здравоохранение связан с проблемой профессиональной ответственности. В среднем доктора тратят 2,9% своего валового дохода на страховку от медицинской небрежности, чуть выше 2,3%, которые они тратят на «содержание своей рабочей машины». Именно страховые компании собирают доходы от медицинской небрежности. Например, в 1991 г. доход по страховым полюсам составил 1,4 миллиарда долларов.
Так к чему вся эта шумиха? Здесь кроется нечто большее, чем кажется на первый взгляд. Хотя доктора действительно страшатся обвинений, у медицинской защиты есть подсознательная мотивация. Боязнь судебных тяжб стала разумным обоснованием для проведения прибыльных процедур, особенно инвазивных. Чем выше неистовство судебных дел, тем выше доход врачей. Иллюстрацией является случай применения системы «Swan-Ganz». Было время, когда почти половине пациентов с первым трансмуральным инфарктом миокарда вставляли эти трубки. Оправданием было то, что это эффективный способ контроля сердечной функции у больных с кардиологическими проблемами. Доктор получает несколько сотен долларов за подсоединение этой системы и дополнительную ежедневную плату за ее поддержание. В то время как пациент испытывает недомогание, доктор практически ничего не делает. По моему мнению, эта процедура не дает больше необходимой информации, чем гораздо более простой, менее травматический и менее дорогостоящий способ, а именно — осмотр пациента.
На основе моего более чем десятилетнего опыта руководства коронарнососудистого отделения я пришел к выводу, что уровень осложнений у пациентов от подключения системы «Swan-Ganz» составляет приблизительно 10%, с диапазоном от уродливых гематом на шее до серьезных инфекций и аритмии, представляющей угрозу для жизни. Боязнь быть обвиненным в халатности фактически стала обоснованием чрезмерного использования прибыльных процедур. Популярность процедуры объясняется ее способностью приносить финансовое вознаграждение. Когда оплата за использование системы «Swan-Ganz» уменьшилась, сократилось и количество ее использований, хотя клиническое обоснование не изменилось.
Комментарии