Например: инструкция Эпигалин, антибиотики, берцовая кость
Отзывы 773
Вопросы и ответы

Причины вторичных гипертензий, их разновидности и методы лечения

Специфические причины гипертензии удается диагностировать у менее чем 10% пациентов с установленной гипертензией.

Причины вторичных гипертензий, их разновидности и методы лечения
 

Паренхиматозные заболевания почек.


Это наиболее распространенная причина вторичной гипертензии (2-5% всех гипертензий). Гипертензия может возникать вследствие диабетической нефропатии, гипертензивного нефросклероза, поликистозных болезней почек, а также хронического гломерулонефрита. Важными первичными исследованиями у всех пациентов с установленной гипертензией должны быть ультразвуковое исследование почек (определение размера почек, толщины коры, наличия обструкции мочевого тракта, а также кисты или образований), определение креатинина сыворотки и электролитов, а также анализ мочи (наличие эритроцитов, лейкоцитов и протеинурии).

У пациентов, которые получают гемодиализ (у них отсутствует активность ренина), гипертензия является лабильной и очень чувствительной к изменениям объема циркулирующей крови.

Острые заболевания почек, такие как острый гломерулонефрит или обструкция мочевого тракта, также могут приводить к гипертензии.

Реноваскулярная гипертензия.


Это вторая причина вторичной гипертензии (2% всех гипертензий). Однако достаточно сложно доказать, что причиной гипертензии является собственно стеноз почечной артерии. Клиническими подсказками, которые указывают на такую ассоциацию, являются:

-Резистентная гипертензия;
-Внезапное начало гипертензии до наступления возраста 50 лет;
-Отрицательный семейный анамнез о наличии гипертензии;
-Генерализованный атеросклероз;
-Гипокалиемия;
-Ухудшение функции почек после назначения ингибитора АПФ / БРА.

Этиология.

У взрослых описаны две формы стеноза почечной артерии.
Фибромускулярная дисплазия. При этой патологии поражаются дистальные две трети основной почечной артерии, она оказывается в 10-15% случаев реноваскулярной гипертензии и отвечает на лечение как ингибиторами АПФ / БРА, так и на применение ангиопластики. Фибромускулярная дисплазия является неатеросклеротическим, невоспалительным заболеванием сосудов и в основном поражает женщин в расцвете лет. При этой патологии чаще поражаются почечные, сонные и позвоночные артерии, но ее можно обнаружить практически в каждой артерии организма. Это вторая самая частая причина реноваскулярной гипертензии. Недавно было предложено ангиографическую классификацию, при которой поражения почечной артерии при фибромускулярный дисплазии разделяют на унифокальный и мультифокальный подтипы.

У 25% таких пациентов возникает цереброваскулярное событие, включая транзиторную ишемическую атаку, инсульт и / или мимолетные слепоту. Наличие шума при аускультации участка над сонной артерией у пациента в возрасте до 60 лет или шума в эпигастральной области у пациента с гипертензией должна побуждать клинициста подумать о возможном диагнозе фибромускулярный дисплазии, поражающей соответствующую артерию.

При атеросклеротическом заболевании поражается проксимальная треть основной почечной артерии и эту патологию выявляют в основном у мужчин старшего возраста. Ингибиторы АПФ и БРА могут эффективно снизить давление у таких пациентов, но вследствие потери почечной паренхимы и снижение транскапилярного фильтрационного давления может возникнуть острая или хроническая почечная недостаточность, особенно если артерии стенозированного в обеих почках или в единой функционирующей почке.

Редкими причинами реноваскулярной гипертензии является расслоение аорты с блокировкой почечной артерии, острая окклюзия почечной артерии (тромбоз, эмболия или травма) или гигантоклеточный артериит и антифосфолипидный синдром.

Патофизиология.

Вследствие снижения перфузионного давления в почке активируется ренин-ангиотензиновая система, что приводит к высвобождению ренина и продуцирование ангиотензина II. Ренин и ангиотензин II оказывают непосредственные эффекты на экскрецию натрия, активность симпатических нервов, концентрацию простагландинов внутри почки, а также продуцирование оксида азота, следствием чего является реноваскулярная гипертензия. Когда гипертензия становится уже устойчивой, активность ренина в плазме снижается, частично может объяснить, почему путем определения ренина в плазме не всегда удается идентифицировать пациентов с реноваскулярной гипертензией.

Диагностика.

При ультрасонографическом исследовании почек можно обнаружить разницу в длине между двумя почками более 1,5 см (60-70% пациентов с реноваскулярной гипертензией), и такая находка является диагностической для установления диагноза стеноза почечной артерии. 
О клинически значимом стенозе почечной артерии говорят тогда, когда сужение диаметра просвета артерии составляет >=50%. Стеноз такой степени ассоциируется с наличием пикового градиента давления через участок сужения артерии >=20 мм рт. в. или среднего градиента давления >=10 мм рт. в. (Определяются при допплеровской ультрасонографии).

Терапия.


Ангиопластика с установкой стента в пораженную почечную артерию поступает умеренный, однако статистически значимый эффект на артериальное давление, и такое инвазивное лечение можно рассматривать у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии и плохо контролируемой гипертензией. Однако надо учитывать, что при таком лечении не удается улучшить или сохранить функцию почки и в последние несколько лет ценность такого подхода поставили под сомнение. Хирургический подход к реваскуляризации сопровождается гораздо более высокими показателями смертности.

При ангиопластике и хирургической реваскуляризации у пациентов со стенозом почечной артерии, вызванным фибромускулярный дисплазией, также получали лишь умеренные положительные эффекты.

Поэтому ангиопластику и хирургическое лечение не рекомендуют в тех случаях, если функция почки остается стабильной в течение последних 6-12 месяцев и гипертензию удается контролировать применением приемлемой схемы медикаментов. Анатомически значимый стеноз почечной артерии (> 70%) необходимо верифицировать путем доплеровской ультрасонографии почечной артерии или при катетеризации (отношение давления в дистальной части почечной артерии по месту стеноза до давления в брюшной аорте <0,9). Убедительные доказательства в пользу интервенционного вмешательства было получено у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий, в которых возникал отек легких, что не имел ассоциации с острым коронарным синдромом.

Первичный альдостеронизм.

Распространенность первичного альдостеронизма у пациентов с гипертензией существенно отличается в разных исследованиях, и это является следствием ненадежности диагностического теста, который применялся (соотношение альдостерон / ренин плазмы). Наиболее вероятной цифрой является 5%. Аденомы надпочечников являются причиной вторичной гипертензии в 30% случаев первичного альдостеронизма и, как правило, эти образования являются маленькими (менее 2 см в диаметре) и доброкачественными. В 70% случаев причиной вторичной гипертензии является гиперплазия надпочечников (некоторые авторы считают, что это вариант эссенциальной гипертензии). Также встречаются редкие случаи карциномы надпочечника и аутосомно-доминантного состояния под названием гиперальдостеронизма, который реагирует на глюкокортикоиды.

Диагностика.

Это состояние необходимо заподозрить в случае резистентной гипертензии, а также неспровоцированной гипокалиемии. Однако надо отметить, что только у небольшого процента пациентов на ранней стадии заболевания обнаруживается гипокалиемия. На первичный альдостеронизм указывает увеличенная экскреция калия с мочой (> 30 ммоль / день при наличии гипокалиемии и при отсутствии дополнительного приема препаратов калия). Этот диагноз можно подтвердить с помощью теста подавления дексаметазоном (1 мг препарата на ночь) и определение уровня альдостерона и ренина при стандартизированных состояниях. Полезность применения с целью диагностики соотношение альдостерон / ренин является противоречивой.

Уровни альдостерона могут быть высокими, а уровни ренина низкими у пожилых людей, а также чернокожих пациентов. Также высокое соотношение альдостерон / ренин можно обнаружить при хронических заболеваниях почек, при которых высокие уровни калия стимулируют высвобождение альдостерона. Существуют также редкие генные мутации, которые приводят к росту уровней альдостерона. Для получения изображения надпочечников используют КТ, МРТ, а также радиоизотопные методики, при которых применяют меченый радиоизотопом холестерин. Когда как вариант лечения рассматривается адреналэктомия, то необходимо при катетеризации получить образцы венозной крови из обоих надпочечников. Это позволяет подтвердить диагноз и избежать ошибочной адреналектомии по поводу обнаружения в надпочечнике нефункционирующей опухоли.

Терапия.

Включает медикаментозную терапию антагонистами минералокортикоидных рецепторов (эплеренон или верошпирон) и лапароскопическую адреналэктомию у пациентов, у которых выявлены односторонние функционирующие аденомы.

Феохромоцитома.

Это очень редкая причина вторичной гипертензии, она может быть как унаследованной, так и приобретенной. Согласно оценкам, ежегодная частота возникновения феохромоцитомы составляет 2-8 / миллион населения. Феохромоцитомы преимущественно являются доброкачественными опухолями с хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников или параганглиев, продуцирующие катехоламины. Типичными клиническими проявлениями являются стойкая или пароксизмальная гипертензия, выраженная головная боль, сердцебиение и потливость. Однако проявления феохромоцитомы очень вариабельно (гипертензия встречается примерно в 70% всех случаев феохромоцитомы) и она может имитировать многие другие заболевания. Если это заболевание вовремя не распознать и не лечить, то такое состояние может угрожать жизни пациента.

Диагностика.

Тестом, который имеет самую высокую чувствительность, является определение свободных метанефринов в плазме вместе с определением фракционированных метанефринов в моче. Однако определить свободные метанефрины в плазме можно только в высокоспециализированных лабораториях, и этот тест далеко не всегда доступен для рутинной диагностики, так диагностическим тестом выбора остается определение фракционированных метанефринов в суточной моче и катехоламинов в моче. Сейчас гораздо реже используют тесты стимуляции или подавления с глюкагоном или клонидином соответственно.

Терапия.

Лечением выбора является лапароскопическое или хирургическое вмешательство на надпочечнике (пытаются сохранить надпочечник) после предоперационной блокады альфа-рецепторов (празозин, феноксибензамином или лабеталол) и введения жидкости. При злокачественных феохромоцитомах вариантами паллиативного лечения является лучевая терапия и химиотерапия.

Образования, случайно обнаружены в надпочечниках.


Такие образования преимущественно имеют диаметр 1 см или больше, и их случайно обнаруживают при радиологического исследования, которое проводилось по другим показаниям. Подавляющее большинство таких образований в надпочечниках клинически "немые" доброкачественные аденомы коры надпочечников. Когда образования в надпочечниках обнаруживают с обеих сторон (15% таких случаев), наиболее вероятными диагнозами является метастатическое заболевание, врожденная гиперплазия надпочечников, двусторонние аденомы коры надпочечников и инфильтративное заболевания надпочечников. Для оптимальной визуализации надо выполнить КТ (если ее еще не сделали). Лапароскопическая адреналэктомия показана, если образование в надпочечнике превышает 4 см в диаметре или если образование увеличилось на 1 см или более в течение 4 лет (проводят повторные визуализационные исследования каждые полгода). Если появляются признаки гормональной секреции образованием, то рассматривают возможность лапароскопической адреналэктомии.

Другие причины вторичной гипертензии.


Другими причинами вторичной гипертензии является синдром Кушинга, коарктация аорты, гипо-и гипертиреоз, внутричерепные опухоли, а также гипертензия, индуцированная препаратами. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты являются наиболее частой причиной индуцированной препаратами гипертензии, также следует рассматривать и возможность применения пациентом других препаратов.


Просмотров: 3 960

Отзывы

Вы можете оставить комментарии от своего имени, через сервисы представленные ниже:

Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.

Ваше имя:
 
Ваша почта:

Решите уравнение: *

captcha
Обновить

Реклама на сайте | Жалобы/предложения | Сотрудничество | Пользовательское соглашение | Виджеты нашего сайта | RSS канал | Доступно на Android