Варианты опроса по жалобам

Опрос по жалобам может быть ненаправленный, целенаправленный по системам и направленный диагностической гипотезой

Опрос по жалобам можно условно разделить на нецеленаправленный (донозологический), целенаправленный по системам и направленный диагностической гипотезой (нозологический).

Нецеленаправленный опрос

Под нецеленаправленным, или, короче, ненаправленным, опросом подразумевается опрос, в ходе которого больной предъявляет жалобы в ответ на вопросы, не направленные на выявление определенной, ожидаемой врачом болезни. Ненаправленный вопрос формулируется, например, так: «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?» После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить. Некоторые больные, например, страдающие ожирением, на вопрос: «Что вас беспокоит?» — отвечают: «Ничего. Хотелось бы только похудеть». Такой ответ не означает, что у больного отсутствуют жалобы, а косвенно свидетельствует о жалобе на избыточную массу тела. Псевдонегативный характер ответа обусловлен тем, что под «беспокойством» или «жалобой» больной нередко подразумевает только болезненные ощущения. Для врача же жалоба — понятие более широкое, чем просто боль, что было подробно проанализировано выше.

Целенаправленный опрос

Даже если возникает диагностическая гипотеза сразу же после нецеленаправленного опроса, нежелательно на ней сосредоточиваться до тех пор, пока не будет проведен так называемый целенаправленный опрос жалоб по системам. Такой обстоятельный опрос позволяет сгенерировать уже на уровне опроса жалоб достаточное число диагностических гипотез. В частности, он может выглядеть следующим образом.

Из этого примера очевидно, что полный целенаправленный опрос по системам можно провести, только если у врача есть достаточно для этого времени, например когда он лечит планово госпитализированного больного. И даже в этом случае при опросе жалоб со стороны какой-либо из систем целесообразно его начинать с общего вопроса. Например: «Не беспокоит ли вас что-либо со стороны легких?» Возможно, полученных таким образом жалоб окажется достаточно для вынесения суждения о поражении системы или органа или даже формулирования диагностической гипотезы, что избавит врача и больного от неоправданной траты времени. Если же больной не предъявляет при общем опросе каких-либо жалоб, а при этом есть заметные на глаз признаки поражения системы (органа), тогда обстоятельный активный опрос жалоб по системам целесообразен.

Следует заметить, что опрос по системам не предполагает установления диагноза (нозологии), а лишь направлен на уточнение прежде всего локализации патологического процесса, а также на сбор достаточного набора симптомов, позволяющих сформулировать диагностическую гипотезу на уровне опроса жалоб. Если диагностической гипотезы не возникает, то выявленные жалобы остаются сгруппированными по системам, и врач переходит к следующему этапу обследования больного. И наоборот, когда после опроса жалоб по системам возникает диагностическая гипотеза, то для ясности клинической картины на этапе опроса все собранные жалобы следует сгруппировать в соответствии с диагностической гипотезой — выстроить их в порядке специфичности. И более того, после завершения обследования больного по схеме истории болезни жалобы описываются в истории болезни, если это возможно прежде всего в соответствии с диагностической гипотезой и только если диагностическая гипотеза отсутствует — то по системам. Хаотичное изложение жалоб без какого-либо объединяющего их принципа недопустимо.

Направленный диагностической гипотезой опрос

Одна из типичных ошибок при опросе жалоб заключается в том, что студент или молодой врач стремится как можно раньше начать направленный опрос вместо того, чтобы вначале обстоятельно выслушать жалобы, которые больной высказывает без наводящих на определенный симптом вопросов. Эта ошибка интервьюирования неслучайна и, вероятно, индуцирована особенностью обучения в вузе, когда на занятии студенту представляют больного с заведомо известной болезнью, соответствующей теме семинара, а потому опрос больного ограничивается выученной накануне нозологией и всегда носит направленный диагностической гипотезой характер. В результате из поля зрения студента выпадает методика интервьюирования больного с неизвестным диагнозом. Кстати, диагноз, указанный в медицинской документации, провоцирует молодого специалиста вести направленный (ранее установленным диагнозом) опрос, минуя ненаправленный. Очевидно, исключительно целенаправленный гипотезой опрос по жалобам искусственно сужает диагностический поиск, что может приводить в лучшем случае к недостаточно полной диагностике, а в худшем — к неверной диагностике болезни вообще, например вследствие непроизвольной подгонки симптомов под клиническую картину ожидаемой болезни.

Если время опроса больного крайне ограничено, как, например, у врача на поликлиническом приеме, то ненаправленный опрос по жалобам является единственно приемлемым. И если врач опускает обстоятельный опрос больного по системам, то компенсировать в той или иной мере это упущение может диагностическая гипотеза, которая позволяет выявить наиболее вероятные жалобы и игнорировать маловероятные. Итак, направленный диагностической гипотезой опрос по жалобам характеризуется тем, что серия задаваемых больному вопросов формируется в соответствии с диагностической гипотезой, или, другими словами, врач ищет у больного специфический симптом или симптомокомплекс, подтверждающий (отвергающий) его диагностическую гипотезу. Следовательно, направленный диагностической гипотезой опрос требует, прежде всего, ее формулирования. При этом, чем раньше она сформулирована, тем эффективнее окажется диагностический поиск.
 

Итак, основная задача направленного диагностической гипотезой опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу, возникшую при ненаправленном опросе или направленном опросе по системам.

Следует заметить, что «достаточное число жалоб» определяется в значительной степени интуитивно, на основании опыта и знаний врача, и потому нельзя обычно указать конкретное число жалоб, достаточное для обоснования диагностической гипотезы. Следует также иметь в виду, что принцип «чем больше жалоб обосновывает диагностическую гипотезу, тем лучше» является не только неэкономным при опросе, но и неэффективным, так как не каждая из жалоб высокоспецифична и иногда двух-трех жалоб оказывается достаточно для обоснованного формулирования диагностической гипотезы, тогда как в другом случае у больного с тем же предполагаемым диагнозом и десять выявленных малоспецифичных или взаимозависимых жалоб не дают достаточной уверенности в правильности диагностической концепции.

Определение понятия специфического симптома требует некоторого расширения, поскольку возникла необходимость ввести такие новые представления, как высоко- и малоспецифические симптомы, характерные для языка клинициста-практика. Если известно крайне ограниченное число болезней (но обязательно более одной, иначе получим диагностический признак), при которых встречается выявленный симптом, то он относится к высокоспецифическим. Когда же круг болезней, прояаляющихся некоторым симптомом, достаточно широк (но не чрезмерно), такой симптом следует рассматривать как малоспецифический. Напомним, что симптом, встречаемый при чрезвычайно широком (необозримом) круге нозологических форм, следует относить к неспецифическим. К сожалению, более точные определения мало- и высокоспецифического симптомов привести невозможно, что связано с характером клинического мышления, основанного на достаточно «размытых» количественных оценках.

Следует подчеркнуть, что логическое построение, основанное на некатегорических умозаключениях, не является чем-то второсортным, а обусловлено как раз крайней сложностью задачи, каковой является диагностика болезней. Однозначные логические структуры используются только для решения наипростейших логических задач, например классической математики, хотя и в ней интуиция играет не последнюю роль.

Категорическое заключение относительно степени специфичности симптома исключено вследствие объективных и субъективных моментов. Объективно не позволяет четко разделить высоко- и малоспецифические симптомы сам характер такой задачи, относящийся к категории неразрешимых софизмов типа «куча»: никто не в состоянии точно указать, когда последовательное поштучное увеличение числа зерен превращает несколько штук зерен в кучу зерен. Аналогично никто не может указать точно, какое число болезней характеризует мало-, высоко- и неспецифические симптомы. Хотя неточно — может каждый врач! Субъективно же степень специфичности зависит от медицинской эрудиции врача: чем обширнее знания клинициста, тем он, естественно, знает большее число болезней, при которых наблюдается тот или иной симптом, а следовательно, такому клиницисту известно меньше высокоспецифических симптомов. И наоборот, для студента первых курсов медицинского института специфических симптомов — масса.

В этом отношении весьма показательны два известных психологических феномена — так называемые «болезнь IV курса» и «эффект недавно прочитанной монографии». Чаше всего именно на IV курсе у высокоэмоциональных студентов-медиков появляются всякого рода канцерофобии, и причина этого явления вполне очевидна. Получив довольно обширный объем книжных представлений о проявлении болезней и не имея при этом достаточно клинического опыта, позволяющего систематизировать симптомы по степени специфичности, четверокурсник, комбинируя общие неспецифические признаки тяжелых болезней (слабость, вялость, утомляемость и т.п.), «подгоняет» проявления своего недомогания, обусловленного переутомлением и другими безобидными причинами, под клиническую картину неизлечимого заболевания.

Аналогичная ошибка, но уже в более «зрелом» варианте свойственна и начинающим клиницистам, приступившим к изучению обстоятельных монографий, описывающих редкие болезни. С одной стороны, желание автора монографии во всей полноте отразить клинические варианты проявления редкой нозологической формы, а с другой — крайне ограниченный и пересекающийся набор типов патологических реакций, которыми клинически манифестируют болезни, приводят в конечном счете к тому, что после прочтения обширной монографии клиницист чуть ли не у каждого своего больного начинает видеть признаки редчайшей нозологической формы — в результате растет число ошибок, обусловленных гипердиагностикой.

На основании изложенного можно предложить и способы предотвращения указанных ошибок. Прежде всего желательно, чтобы авторы учебников и монографий явно указывали перечень высокоспецифических симптомов болезней, но если такого рода анализ не представлен, студент или врач должны провести его самостоятельно: решить, какие из описанных симптомов специфичны для описываемой болезни, и в дальнейшем только такие признаки использовать в диагностическом поиске. Однако наиболее быстрое и верное формирование клинических представлений происходит, когда нозологические формы изучаются на примере больных.

Итак, вернемся к методике опроса по жалобам. Для эффективного ведения направленного опроса необходимо не только владеть диагностической гипотезой, но и придерживаться некоторых общих правил сбора жалоб, обосновывающих предполагаемый диагноз. Во-вторых, следует опрашивать не по всем подряд жалобам, соответствующим диагностической гипотезе, а прежде всего по диагностическим признакам и только в случае их отсутствия вести опрос по специфическим жалобам. Очевидно, обнаружение диагностического симптома превращает диагностическую гипотезу в окончательный диагноз. Если цель опроса по жалобам — обоснование диагностической гипотезы, а не выбор оптимального лечения, то опрос по неспецифическим жалобам вообще можно опустить.

Направленное диагностической гипотезой выявление жалоб необходимо проводить и потому, что больной не в состоянии перечислить врачу все признаки своего заболевания в ответ на ненаправленный вопрос: «Что вас беспокоит?» Это обусловлено как минимум двумя причинами: 1) существует психологическая защита, способствующая в той или иной степени забыванию печальных сторон жизни, к которым относятся и признаки заболевания; 2) некоторые симптомы больной вовсе не считает проявлением заболевания, например быстрый загар при легкой степени надпочечниковой недостаточности.

Жалобы, выявленные при ненаправленном опросе, позволяют высказать одну (или более) диагностическую гипотезу. Направленный опрос дает некоторое число новых гипотез и позволяет отвергнуть какое-то число ранее высказанных. Если жалобы больного не исчерпаны, то врач продолжает направленный опрос больного, в противном случае имеется некоторое число диагностических гипотез после завершения опроса больного по жалобам.

Предполагая определенную болезнь, врач уточняет наличие или отсутствие специфических для диагностической гипотезы жалоб. Чем больше обнаруживает врач специфических симптомов болезни, тем больше, с одной стороны, растет его уверенность в выдвигаемой гипотезе, особенно когда все выявляемые симптомы высокоспецифичны или же обнаружен высокоспецифический синдром (симптомокомплекс). Но, с другой стороны, выявленные симптомы всего лишь специфичны и могут наблюдаться, кроме основной, предполагаемой болезни, и при других менее вероятных нозологических формах, поэтому нередко с увеличением числа активно (направленно) выявленных жалоб расширяется и круг диагностических гипотез. В итоге возникают новые диагностические гипотезы второго порядка, заставляющие врача выявлять новый набор специфических жалоб и т.д. Разрывается этот круг вопросов, например, исчерпыванием жалоб.

В процессе направленного опроса по жалобам ряд диагностических гипотез отвергается, некоторые из гипотез превращаются в окончательный диагноз, а большинство так и остаются гипотезами. Допустим, больной на вопрос: «Что вас беспокоит?» — отвечает: «Жажда, частое и обильное мочеиспускание». На этом этапе ненаправленного опроса возникают как минимум три диагностические гипотезы: сахарный диабет, несахарный диабет и первичная полидипсия («водохлеб»). Последнее состояние — не болезнь, а привычка пить много жидкости, гипотезы же несахарного и неосложненного сахарного диабета идентичны. Из-за невозможности дифференцировать сахарный и несахарный диабет по жалобам направленный опрос следует вести на основе двух диагностических гипотез — диабета (сахарного или несахарного) и психогенной полидипсии. Если в процессе направленного опроса не будет выявлено специфических для диабета жалоб, то диагностическая гипотеза диабета может быть отвергнута или считаться маловероятной вследствие принципа достаточного основания.

Следовательно, уже при опросе больного по жалобам необходимо проводить обоснование диагностических гипотез и дифференциальную диагностику между ними.