Коклюш (pertussis) у детей

Коклюшем называется своеобразная инфекционная болезнь, которой может болеть человек во всяком возрасте, начиная с первого дня своей жизни, но которая поражает в громадном большинстве случаев детей.

Перенесенный однажды коклюш предохраняет обыкновенно на всю жизнь от нового им заражения.

Эта болезнь развивается в форме эндемий, центром которых являются школы, приюты и т. п. места, где собраны дети в большем или меньшем количестве. Ее вызывают бактерии Борде-Жангу.

Коклюш отличается необыкновенной способностью к распространению, так что при скученном населении избегают заболевания им весьма немногие дети.

Значение этой болезни для ребенка меньше всего зависит от нее самой, но главным образом от состояния, в каком находится заболевший, от его возраста, одновременного заболевания другими болезнями и т. п.

Течение болезни (типичная картина)

Болезнь начинается мало характерным катаральным периодом, в котором у детей наблюдаются более или менее выраженные трахеит и бронхит, протекающие то со слабой, то с более сильной неправильной лихорадкой. В этом периоде нельзя с точностью быть уверенным в том, что имеется дело с коклюшем. Но после 14-дневного существования бронхита наступает момент, который дает уже возможность подметить разницу между обыкновенным бронхитом и имеющимся, который придает особенный характер картине болезни.

Кашель начинает появляться приступами. Получается впечатление, что какой-то раздражитель вызывает кашель, заключающийся в ряде быстро следующих друг за другом выдыхательных кашлевых толчков, последовательно усиливающихся с каждым приступом и принимающих все более и более судорожный характер.

При переходе во второй (судорожный) период болезни кашель начинает выражаться в виде отдельных приступов, все более и более резко отделенных один от другого. Паузы между ними выступают все яснее, во время которых прекрасное самочувствие ребенка не дает никакого понятия о наличии у него болезни. Таков в существенных чертах основной характер коклюша, безразлично, выражается ли он частыми или редкими приступами кашля. При этом дети отхаркивают слизистую мокроту. Нередко приступ оканчивается рвотой.

В этом периоде не бывает лихорадки в неосложненных случаях. Появление ее всегда указывает на какое-либо осложнение особенно со стороны легких или ушей.

Своеобразная картина болезни, выражающаяся в приступах, разделенных паузами с очевидным хорошим самочувствием, исчезает, если после собственно катарального периода остается более или менее выраженный бронхит, как это наблюдается особенно у грудных детей или у старших детей, ослабленных какими-нибудь болезнями. Тогда рядом с приступами коклюша имеется обыкновенный бронхитный кашель или же из кашля, обусловливаемого бронхитом, развиваются приступы коклюша, которые следуют друг за другом необычайно часто с совершенно короткими паузами.

Приступ коклюша получает особый характер еще благодаря тому, что после ряда сильных кашлевых толчков, приводящих легкие в состояние максимальной экспирации, голосовые связки при следующей за ними инспирации не вполне приходят в положение, занимаемое ими при инспирации. Получается такое впечатление, будто судорожный кашель, смыкающий голосовые связки, продолжает еще влиять на них, так что во время инспирации они расходятся лишь немного и не вполне открывают голосовую щель. Следствием этого является то, что инспирация совершается не беззвучно, как при нормальных условиях, а воздух входит в легкие со своеобразным тянущим звуком, напоминающим петушиный крик.

Недостаточное раскрытие голосовой щели обнаруживается далее втягиваниями в области epigastrii, которые возникают благодаря тому, что при энергично происходящей инспирации образуется в грудной полости отрицательное давление. Здесь происходит, одним словом, то же, что и при крупе гортани, когда при вдыхании в легкие не поступает через суженное отверстие гортани соответствующее расширению грудной клетки количество воздуха и благодаря этому в ней образуется отрицательное давление. Последнее выражается в том, что наружный воздух получает перевес и вдавливает вовнутрь податливые места на грудной клетке. У маленьких детей, у которых ребра еще мягки, особенно же у рахитиков, вдавливаются при этом также и обычно крепкие, покрытые ребрами места грудной клетки.

Из этих приступов судорожного кашля и состоит вся картина неосложненного коклюша и, часто повторяясь, они приносят значительный вред ребенку, нарушая его сон. Но помимо этого они в некоторых случаях вредят и тем, что мешают его питанию, так как за сильными кашлевыми движениями следует часто рвота.

Правда, у большинства детей не приходится говорить о подобном вреде коклюша: они с наступлением судорожного периода больше не лихорадят, хорошо спят и едят, пищеварение у них правильное, вообще они производят вне приступов впечатление вполне здоровых детей. Но это относится к здоровым и крепким детям, для которых вся болезнь, как бы сильны ни были отдельные приступы, является лишь неприятным эпизодом, не имеющим никаких серьезных последствий.

Сильный кашель и связанное с ним состояние крайней экспирации грудной клетки влекут за собой переполнение венозной системы, которое выражается некоторой одутловатостью лица, выпячиванием глаз, небольшими кровоизлияниями в конъюнктиве и т. п. Этот венозный застой является в большинстве случаев лишь неприятным симптомом и не имеет никаких других последствий. Но в крайних случаях при этом могут произойти кровоизлияния в мозг или, по меньшей мере, тяжелые расстройства кровообращения в мозгу.

Кроме одутловатости лица, остающейся и вне приступов, у коклюшных больных имеется еще одно изменение, наблюдаемое постоянно и вне приступов, именно язвочка на уздечке языка. Она наблюдается только у таких детей, которые имеют, по меньшей мере, уже оба нижних средних резца и образуется вследствие ранения о них уздечки при судорожном выталкивании языка во время кашля.

Затруднение кровообращения ведет иногда к расширению правого и левого сердца и, в случаях не способной к сопротивлению сердечной мышцы, к слабости сердца, от которой зависят, по-видимому, случаи внезапной смерти при коклюше.

Число и сила приступов различны у разных детей. Количество их может достигать 50 и более в течение 24 часов; оно быстро повышается обыкновенно с началом судорожного периода, т. е. с началом собственно коклюша, достигая через 10-14 дней своего максимума, на котором держится 4-6 недель, и затем уменьшается, сперва медленно, потом несколько быстрее. Попутные заболевания дыхательных органов, насморк, бронхиты и пр. повышают число приступов.

Мало-помалу приступы коклюша ослабевают и переходят в обыкновенный не характерный влажный кашель, который держится еще некоторое время, и наконец, совершенно исчезает.

Особенности течения и осложнения коклюша

Чем моложе ребенок, заболевший коклюшем, тем более можно опасаться появления у него осложнений со стороны легких и центральной нервной системы.
Заболевания легких присоединяются к бронхиту, постоянно имеющемуся при коклюше. При нормальном течении он исчезает с наступлением судорожного периода, а в случаях осложнений он остается и переходит в пневмонию или в бронхиолит. Нередко при этом дело доходит до растяжения бронхов, образования бронхоэктазий в болезненно измененных нестойких частях бронхов вследствие сильного возрастания внутригрудного давления. Равным образом могут наблюдаться здесь и интерстициальные воспаления легких с последующим сморщиванием легочной ткани. Ко всему этому может присоединиться еще слипчивый плеврит, так что ребенок надолго или даже на всю жизнь остается хилым.

В других случаях, особенно у маленьких грудных детей, прогрессирующая болезнь легких маскирует картину коклюша. У них дело совсем не доходит до развития настоящего судорожного периода, так как они погибают еще раньше от бронхиолита и т. п. Особенно, у грудных детей заболевание легких бывает очень резко выражено и представляет постоянно огромную опасность для жизни.
Заболевания нервной системы выражаются в судорогах и параличах, нарушении психического состояния детей и т. п. Параличи обыкновенно совершенно проходят, если только они не вызваны кровоизлияниями в мозг, которые случаются иногда при коклюше.

Судороги при коклюше являются очень серьезным осложнением, особенно потому, что они почти всегда сопровождаются спазмом голосовой щели. Судороги наблюдаются особенно у маленьких грудных детей и подвергают их жизнь величайшей опасности. Они присоединяются к какому-нибудь приступу коклюша, но часто длятся значительно дольше него, повторяются и независимо от коклюшного приступа могут привести к смерти вследствие спазма голосовой щели.
Неприятным осложнением является всякое одновременно существующее или присоединяющееся инфекционное заболевание или же расстройство питания и развития.

Коклюш оказывает неблагоприятное влияние на всякую инфекционную болезнь, прежде всего, потому что его приступы подрывают общее состояние сил больного и поэтому уменьшают его стойкость. Это особенно ясно сказывается при таких инфекционных болезнях, которые обычно отличаются очень легким течением, например, при краснухе и ветряной оспе.

При других инфекционных болезнях, особенно дифтерии, кори и туберкулезе, к этим общим неблагоприятным влияниям коклюша присоединяются еще местные. Так, он способствует переходу дифтерийного процесса на гортань и бронхи, влияет на то, что бронхит коревого больного может принять плохое течение, наконец, ведет к тому, что туберкулезные бациллы, заключенные в железах и не вызывавшие раньше никаких явлений, начинают проявлять свою деятельность и ведут к туберкулезным заболеваниям легких или к общему милиарному туберкулезу.
С другой стороны присоединение какой-либо другой инфекционной болезни также влияет неблагоприятно на коклюш, как таковой.

Осложнением, довольно часто обусловливаемым кашлем, является инфекция среднего уха.
Расстройства питания влияют, разумеется, в том отношении, что они ослабляют стойкость ребенка и способствуют таким образом тяжелому течению коклюша; с другой стороны громадная затрата сил вследствие коклюшных приступов оказывает крайне неблагоприятное влияние на расстройства питания и на восстановление правильного обмена веществ в организме.

Особенное влияние оказывает на местное заболевание рахит. Последний значительно затрудняет нормальное дыхание вследствие мягкости ребер и способствует развитию тяжелых легочных болезней, бронхиолита и т. п., которые при коклюше быстро развиваются и могут привести к смерти.

Диагноз

Диагноз коклюша легок в судорожном периоде, благодаря характерным приступам, напротив, в катаральной стадии болезни его сложней поставить с полной уверенностью.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Какими моментами он ухудшается видно из вышеописанного.