Ахалазия кардии. Этиология, диагоностика, симптомы. (Болезни пищеварения)

Краткое описание

Ахалазия кардии (кардиоспазм, мегаэзофаг, идиопатическое расширение пищевода и др.) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания.

Патогенез

Существовали теории врожденного дефекта нервных сплетений пищевода, однако у детей заболевание наблюдается очень редко. Предполагалось также вторичное повреждение нервных сплетений пищевода и близлежащих нервов при туберкулезном бронхоадените; однако в последние десятилетия частота туберкулезного бронхоаденита значительно уменьшилась, частота же заболеваемости ахалазией кардии не изменилась. Большое значение отводилось центральным нарушениям регуляции функций пищевода, так как у некоторых больных это заболевание развивается как бы непосредственно после стрессовых ситуаций; однако нередко обследование, проведенное вскоре после появления нервных симптомов болезни, свидетельствует о давнем, далеко зашедшем органическом процессе в пищеводе: в этот момент определяется уже значительное расширение и S-образное искривление его. Более вероятно инфекционно-токсическое (возможно, вирусное) поражение нервных сплетений пищевода.

Эпидемиология

Заболевание сравнительно редкое (по разным данным, составляет до 3% заболеваний пищевода), поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще возникает в возрасте от 20 до 40 лет.

Клиника

Классификация Различают I тип ахалазии кардии (с умеренным расширением пищевода) и II, характеризующийся значительным удлинением пищевода, нередко с его S-образным искривлением. По степени нарушения функции кардии и пищевода выделяют 3 стадии: компенсации, декомпенсации и резко выраженной декомпенсации. Важнейшее значение имеет анамнез.

Основные симптомы: нарушение проглатывания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Дисфагия в одних случаях возникает сразу и держится стабильно — часто после нервных стрессов» иногда — после какого-либо гриппоподобного заболевания.

В других случаях дисфагия вначале возникает эпизодически, в основном при поспешной еде, затем появляется все чаще и чаще, нарушается проходимость по пищеводу не только плотной пищи, но жидкой (бульон, фруктовый сок и даже вода). Параллельно нарастанию дисфагии из-за скопления пищи в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота (обратное поступление содержимого пищевода в глотку и рот после еды, при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна).

Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая сильный приступ кашля, удушье, аспирационные пневмонии. Отдельные больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии, выпивают залпом стакан теплой воды и др.

), что позволяет им на относительно удовлетворительном уровне поддерживать свое питание; эти больные часто долго не обращаются к врачу. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или спонтанно.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием: отмечается нарушение прохождения бариевой контрастной взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого (съеденная накануне пища, выпитая жидкость, проглоченная слюна), умеренное или значительное расширение пищевода, в последнем случае пищевод также удлинен и нередко S-образно искривлен. Газовый пузырь желудка не выявляется.

Фармакологическая проба с нитроглицерином (1—2 таблетки под язык) обычно положительна: контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок. С помощью эзофагоскопии выявляют расширение пищевода, признаки застойного эзофагита (вследствие длительного застоя в пищеводе пищи и благоприятных условий для размножения микроорганизмов); характерно, что эзофагоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок.

Дифференциальный диагноз

На ранней стадии дифференциация проводится с эзофагоспазмом (основное значение имеет рентгенологическое исследование), кардиоэзофагеальным раком. В последнем случае при рентгенологическом исследовании отмечается некоторая неровность контура дистального отрезка пищевода, отрицательная фармакологическая проба с нитроглицерином (отсутствует раскрытие кардии при приеме нитроглицерина), почти всегда виден газовый пузырь желудка. Диагноз рака подтверждается эзофагоскопией с прицельной биопсией. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода также проявляется дисфагией, однако наиболее частой причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность кардии, ведущая к возникновению рефлюкс-эзофагита и пептической язвы пищевода, поэтому развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эзофагоскопического исследования.

Диагностика

Рентгеноконтрастная эзофагография часто выполняется на ранних этапах обследования пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода и является методом выбора у больных, страдающих нарушением глотания Обзорная рентгенография грудной клетки Эзофагогастродуоденоскопия Манометрия пищевода подтверждает диагноз ахалазии и позволяет четко дифференцировать ее от других нарушений двигательной активности пищевода

Лечение

Лечение пациентов с ахалазией пищевода включает в себя лекарственную терапию, пневматическое баллонное расширение нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое рассечение мышц и внутрисфинктерное введение лекарственных препаратов. Подготовительные мероприятия к пневматическому расширению занимают 12-16 часов. При этом необходимо профилактическое назначение антибиотиков, т.

к. более чем у 50 % пациентов после выполнения расширения пищевода попадают микробы в кровь.

Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития захлебывания. После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 секунд.

Сегодня большинство специалистов предпочитают проводить расширение нижнего пищеводного сфинктера постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом.

Частота хороших результатов пневматического расширения пищевода при ахалазии варьирует от 86 до 100 %. Цель пневматической дилатации — выполнение контролируемого разрыва мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Неприятным, но предсказуемым осложнением данной манипуляции является разрыв пищевода. Частота перфорации пищевода колеблется от 0 до 4 %.

Чаще всего для лечения ахалазии пищевода используется модифицированная миотомия по Геллеру, которая заключается в выполнении одиночного передне-бокового продольного разреза мышц нижнего пищеводного сфинктера. Исследования показали, что нифедипин и изосорбида динитрат уменьшают выраженность признаков ахалазии пищевода.

При приеме этих препаратов улучшается опорожнение пищевода. Клинический опыт показывает, что медикаментозную терапию следует рассматривать лишь как подготовительную меру перед более радикальным вмешательством.