Циррозы печени. Этиология, диагоностика, симптомы. (Болезни пищеварения)

Краткое описание

Обычно выделяют распространенные и редкие формы циррозов печени. Цирроз печени — диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны и определяются в основном активностью патологического процесса, снижением функции печени, а также развитием портальной гипертензии. Наиболее частые причины смерти больных распространенными формами цирроза печени — большая печеночная недостаточность, осложнения портальной гипертензии, первичный рак печени и присоединение бактериальной инфекции. Одной из первых классификаций цирроза печени явилась Гаванская (1956).

По этой классификации выделялись портальные, или септальные циррозы, постнекротические циррозы, а также смешанные циррозы. Одна из слабостей Гаванской классификации состояла в том, что она строилась на различных принципах: при выделении портальных циррозов пользовались морфологическими критериями, при выделении постнекротических — патогенетическими особенностями. В связи с этим в 1974 г. на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята выдержанная в едином морфологическом ключе классификация.

В 1978 г. эта классификация была уточнена и несколько усовершенствована экспертами ВОЗ. В таком виде она является в настоящее время общепринятой. По этой классификации выделяют: мелкоузловые, или микронодулярные циррозы (диаметр узлов до 3 мм); крупноузловые, или макронодулярные циррозы (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные, при которых наблюдаются узлы различных размеров.

Сравнительно редко встречается так называемый неполный септальный цирроз, при котором полноценные регенераторные узлы не сформировались, но паренхиму пересекают септы, часть из которых может быть отнесена к неполным, так как они представляются незавершенными — как бы обрываются. Выделяют также более редкие формы циррозов — билиарный, застойный и др. В эту классификацию мы внесли некоторые дополнения. Группу мелко-крупноузловых циррозов в основном алкогольной и вирусной природы мы обозначили как распространенные формы циррозов.

В результате длительных наблюдений было установлено, что к ним относится 75—85% циррозов печени. Кроме того, врач встречается, правда, значительно реже с другими формами цирроза печени. Их мы обозначили как редкие формы. Сюда включены в основном билиарные (первичные и вторичные), мускатные с перестройкой структуры печени, веноокклюзионные (Бадда — Киари и флебопортальные) и обменные циррозы печени (гемохроматоз и болезнь Вильсона — Коновалова).

Распространенные формы циррозов печени по особенностям клинического течения мы подразделяем на несколько видов. Одним из основных критериев при этом является активность патологического процесса в печени. В большой группе больных с этой формой цирроза печени (517 человек) мы выделили 5 вариантов течения болезни. Подострый цирроз (гепатит-цирроз) обнаружен у 6,4% больных.

Начальные стадии развития цирроза печени на фоне острого гепатита, проявления которого преобладают в клинической картине. Продолжительность болезни 4—12 мес. Болезнь представляет собой почти непосредственный переход острого гепатита в цирроз печени с летальным исходом. Быстро прогрессирующий (активный) цирроз обнаружен у 10,8% больных.

Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и недостаточность печени. Большинство больных умерли в течение 5 лет от начала заболевания. Медленно прогрессирующий (активный) цирроз выявлен у 31,7% больных.

Клинические признаки активности выражены нечетко, биохимические — почти постоянно, также постоянно регистрируются морфологические признаки активности. Портальная гипертензия развивается медленно, недостаточность печени — очень медленно. Большинство больных живут 10 лет и более. Вялотекущий цирроз обнаружен у 34,5% больных.

Клинических признаков активности у большинства больных нет. Биохимические признаки активности наблюдаются лишь в периоды некоторой активизации патологического процесса. Вне этих периодов биохимические признаки активности у большинства отсутствуют. Морфологические признаки активности выражены умеренно.

Портальная гипертензия развивается очень медленно, недостаточность печени, как правило, не развивается. Большинство больных живут 15 лет и более. Основная причина смерти — интеркуррентные заболевания. Латентный цирроз выявлен у 16,6 % больных.

Отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Эта форма заболевания у значительной части больных (если не наступает из-за повторных повреждений печени обострение цирроза) не влияет прямо и отчетливо на продолжительность жизни. При формулировке диагноза указывают этиологию, морфологические особенности и активность патологического процесса.

Целесообразно обозначать также степень нарушения функции печени, характер портальной гипертензии. Определение редких форм цирроза печени нуждается в дополнительных уточнениях. В качестве примера может служить дефиниция первичного билиарного цирроза печени: хроническое, прогрессирующее холестатическое заболевание, связанное с негнойным воспалением и деструкцией мелких печеночных протоков, приводящее к развитию цирроза печени. Этиология 85—90% случаев первичного билиарного цирроза печени неизвестна.

Этиология

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени, охватывающими приблизительно 70—80% больных, являются вирус гепатита В, гепатита ни А ни В и хроническая интоксикация алкоголем. Основную роль в формировании вирусного цирроза печени отводят острому вирусному гепатиту В с последующим переходом в ХАГ вирусной этиологии. Ведущими этапами в развитии алкогольного цирроза печени являются острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. К этим данным следует добавить, что алкогольный цирроз печени наблюдается у 15—20 % лиц, в течение многих лет употреблявших ежедневно или почти ежедневно алкоголь в количествах не менее 60—80 г этанола у мужчин и 30—40 г этанола у женщин. Острый алкогольный гепатит, особенно перенесенный повторно, существенно ускоряет и увеличивает вероятность развития алкогольного цирроза печени. Особой тяжестью течения отличаются алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Снижению показателей смертности при циррозах печени во Франции предшествовало некоторое уменьшение потребления алкоголя на душу населения. В США не регистрируется заметного снижения потребления алкоголя в целом по стране. Можно предположить, что в этой стране уменьшение смертности достигнуто за счет проведения комплекса мероприятий по защите населения от заражения вирусной инфекцией, в первую очередь вирусным гепатитом В. Определенную роль сыграла также более ранняя диагностика заболевания. Важное значение придается существенному уменьшению потребления алкоголя лицами с диагностированными хроническими заболеваниями печени. Приблизительно у 10—35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Большинство исследователей считают, что основную массу криптогенных циррозов диагностируют у больных, у которых не удалось выявить причину заболевания. Существенно реже этиологическую роль в развитии цирроза играют недостаточность кровообращения, различные нарушения желчевыделения, а также злоупотребление лекарствами. Возникновение большинства редких форм цирроза печени связывают с генетическими факторами, способствующими нарушению обмена железа, меди (гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова), развитию окклюзионных процессов в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Портальный фиброз удается вызвать экспериментально введением в воротную вену убитых непатогенных микробов (эшерихии) и антисыворотки, реагирующей с этими микробами. Неясной остается причина первичного билиарного цирроза. Формирование цирроза происходит в течение многих месяцев или лет. За это время изменяется генный аппарат клеток печени и создаются новые поколения патологически измененных клеток. Этот патологический процесс в печени часто можно охарактеризовать как иммунновоспалительный, поддерживаемый чужеродными антигенами. Роль антигена играют, например, вирус гепатита В, алкогольный гиалин, ряд лекарств и др. Определенное значение приобретает и прямое токсическое действие ряда агентов (алкоголь и др.) на печень. При гемохроматозе роль чужеродного агента, повреждающего печень, играет железо (вернее железо-белковые комплексы). Такую же роль при болезни Вильсона — Коновалова играют медь-белковые комплексы. Не вполне ясна этиология части случаев веноокклюзионных циррозов. Много неясностей в патогенезе, а возможно и в этиологии так называемых кардиальных циррозов. В качестве примера патогенеза одной из редких форм циррозов печени остановимся на первичном билиарном циррозе. В начальной стадии заболевания развивается негнойный холангит с поражением мелких и мельчайших (септальных и междольковых) желчных протоков. Далее происходит запустевание желчных протоков преимущественно на уровне портальных трактов, появление перидуктальных гранулем. Прогрессирует перипортальный фиброз. Далее образуются портопортальные мосты из фиброзной ткани, возникают фиброзные септы (перегородки), формируются регенераторные узлы. Для цирроза печени характерно развитие постсинусоидальной формы портальной гипертензии, т. е. основное препятствие нормальному кровотоку в печени возникает непосредственно после прохождения крови синуса. Ангиографические исследования показывают, что одновременно с нарушением венозного кровообращения происходит снижение артериального кровотока. Причины сужения или спазма печеночной артерии, часто наблюдаемой при этой форме гипертензии, не вполне ясны. Попытка объяснить их целиком перераспределением крови в бассейне чревной артерии за счет избыточного тока крови в селезеночную артерию к увеличенной селезенке не выдерживает критики. При подпеченочной форме портальной гипертензии, когда селезенка достигает гигантских размеров, явное сужение печеночной артерии, как правило, отсутствует. По наблюдениям, среди 125 больных с морфологически доказанным циррозом печени с помощью целиакографии четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 80,8% больных. Эти признаки отсутствовали преимущественно у больных с малоактивными циррозом печени, а также у лиц с аномально расположенной печеночной артерией. Одним из результатов портальной гипертензии является развитие портокавальных анастомозов, из которых наибольшее значение имеют варикозно-расширенные вены подслизистой оболочки пищевода (чаще нижней его трети) и кардиального отдела желудка. Кровотечения из варикозно-расширенных вен могут происходить вследствие надрыва истонченной варикозно-расширенной вены. Нередко кровотечение развивается из пептических (рефлюксных) эрозий пищевода, а также стенки желудка и пищевода, пораженных своеобразной ангиоматозной гастроэзофагопатией, развивающейся у больных циррозом печени. Применение антацидов уменьшает частоту желудочно-кишечных кровотечений, особенно в случаях не очень тяжелой портальной гипертензии. Портальная гипертензия имеет также прямое отношение к развитию асцита. В механизме возникновения асцита имеют значение следующие факторы: 1) постсинусоидальная блокада портального кровообращения. Нарастание блокады ведет к гиперпродукции лимфы с истечением последней в свободную брюшную полость; отток лимфы от печени в норме равен 8—9 л/сут, при циррозе печени достигает 15—20 л; 2) гипоальбуминемия, связанная с ухудшением функции печени, особенно усугубляющаяся после пищеводно-желудочного кровотечения. Гипоальбуминемия ведет к падению онкотического давления плазмы крови и секвестрации жидкой части плазмы в свободную брюшную полость; 3) гиперальдостеронемия. Развивается частично в связи со снижением массы циркулирующей крови (гиперпродукционный механизм), частично за счет неполного разрушения печенью альдостерона. Гиперальдостеронемия способствует задержке натрия и воды. В последнее время привлекает внимание предсердный натрийуретический фактор. У больных циррозом печени нередко наблюдаются гепатогенные энцефалопатии, чаще в виде печеночно-портальной недостаточности (портосистемная энцефалопатия, шунтовая кома).

Эпидемиология

Цирроз печени — довольно распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 18—65 лет. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) цирроз печени занимает первое место. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В.

Клиника

Цирроз печени — клинически многоликое заболевание. Подобная многоликость приводит к тому, что у многих больных заболевание диагностируют лишь при развитии осложнений или выраженных обострений болезни в терминальной стадии. Высокоактивные формы (подострые и быстро прогрессирующие циррозы) нередко трудно дифференцировать от острых гепатитов, изредка опухолей печени.

Малоактивные формы протекают иногда бессимптомно, не привлекая внимания .больного и врача.

Больные с малоактивными и латентными циррозами составляют около 80%. Важная диагностическая задача — выявление не только высокоактивных форм заболевания, но и малоактивных форм, в отношении которых лечебно-охранительные мероприятия часто оказываются исключительно эффективными.

Пока же у 20—30% больных заболевание впервые распознается лишь при патологоанатомическом исследовании. Распространенные формы циррозов печени При высокоактивном циррозе печени больные жалуются на повышенную утомляемость, тупую боль в правом подреберье, периодическое потемнение цвета мочи, вздутие живота.

При осмотре часто выявляют субиктеричность склер, серо-коричневатую окраску шеи, гинекомастию (у мужчин), контрактуру Дюпюитрена. Последние три признака обнаруживают преимущественно при алкогольных циррозах.

В зоне декольте определяются телеангиэктазии. Печень отчетливо уплотнена с фестончатым нижним краем.

Размеры ее различны — от значительного увеличения при алкогольных циррозах до уменьшенных. У большинства пальпируется умеренно увеличенная селезенка — край ее на 1—3 см выступает из-под реберной дуги.

СОЭ часто повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, а нередко и тромбоцитопении. Выраженная анемия чаще свидетельствует о недавно перенесенном кровотечении.

При подозрении на цирроз печени в сыворотке крови определяют билирубин общий и конъюгированный (прямой), аминотрансферазы, ГТТФ, холинэстеразу, протромбиновый индекс, белковые фракции (особенно альбумин и у-глобулин), проводят антипириновую пробу (либо БСФ, ИЦЗ пробы), тимоловую или сулемовую пробу, исследуют аммиак, а-фетопротеин, HBsAg, HBeAg и anti-HBc. При повторных исследованиях программа исследований сокращается (билирубин, аминотрансферазы, холинэстераза или протромбиновый индекс, у-глобулин).

Повторяют также тесты, которые были изменены при первом исследовании. При функциональном обследовании у 80—90% больных повышена активность аминотрансфераз, чаще в 2—5 раз по сравнению с нормой.

Более высокое повышение активности встречается менее чем у половины больных. Активность других ферментов — также индикаторов цитолиза — глутамат-лактат-сорбит-малатдегидрогеназы повышена обычно меньше.

Активность ГГТФ у больных алкогольным циррозом нередко повышена больше, чем активность аминотрансфераз. Важное значение имеют индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, в первую очередь у-глобулин сыворотки крови и сулемовая проба (у-глобулин повышен у 90%, сулемовая проба у 85%).

Выраженные изменения у-глобулинового теста (более 40%) и сулемовой пробы (менее 1) прогностически неблагоприятны. Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (протромбиновый индекс, холинэстераза, альбумин сыворотки крови) снижены у 70—80%, высокочувствительные (БСФ, ИЦЗ, антипириновая проба и др.

) — у 90—95%. Резкое и стабильное снижение индикаторов первой группы (на 40% и более) прогностически неблагоприятно.

Уровень билирубина сыворотки крови повышен чаще в 2—5 раз у 80—90% больных, особенно повышена неконъюгированная фракция. Содержание аммиака сыворотки крови повышено у 80—85% больных.

Один или несколько маркеров вируса гепатита В выявляют у 50—65% больных. Менее чем у половины из них в сыворотке крови выявляют маркеры репликативной фазы вирусной инфекции — HBeAg, DNA HBV, ДНК-полимераза.

У остальных — HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. У ряда больных наряду с маркерами вируса гепатита В в сыворотке крови определяют также маркеры дельта-инфекции — anti-HDV.

Обычно маркеры дельта-инфекции выявляют при наиболее активных вирусных циррозах печени. При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 60—75% выявляется узловатое расширение вен пищевода, реже вен кардиального отдела желудка.

У 15—20% при этом исследовании определяются признаки разных стадий язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы обнаруживают у 85% обследованных.

У большинства больных намечается тенденция к изменению формы печени — ее конфигурация приближается к лентовидной или трапециевидной. Отмечаются снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени.

Увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке. Распознавание малоактивных форм цирроза печени сложно и поэтому у больного с любым заболеванием печени необходимо, прежде всего, исключить цирроз печени и лишь после этого останавливаться на ином диагнозе.

При малоактивном циррозе печени активных жалоб, связанных с состоянием печени, при первом осмотре больной часто не предъявляет. При дополнительном опросе нередко выясняется, что весной снижается работоспособность, тогда же или после интеркуррентной инфекции появляется кровоточивость десен и некоторое потемнение цвета мочи.

Больной хуже, чем ранее, переносит длительные физические и нервно-психические нагрузки. Желтухи и выраженной гипербилирубинемии, за исключением периода интеркуррентного острого гепатита, нет.

Телеангиэктазии в зоне декольте встречаются у 45—55%, как правило, они неярки. Поэтому обнаружить их можно только при тщательном осмотре, используя «симптом надавливания».

Обычно после надааливания пальцем на интактную кожу возникает бледный анемический участок. При прекращении давления в зоне телеангиэктазии анемический участок розовеет толчкообразно.

В нормальной коже порозовение происходит равномерно и постепенно. Отчетливое уплотнение и особенно фестончатость нижнего края печени очень подозрительны в отношении цирроза.

Эти подозрения еще более укрепятся, если определяется увеличение селезенки. Всеми методами (включая инструментальные) спленомегалия, обычно небольшой выраженности, выявляется у 70—75% больных.

Выявление телеангиэктазии, плотной с фестончатым краем печени и умеренной спленомегалии является ценной диагностической триадой, которая с вероятностью в 90% свидетельствует о циррозе печени или далеко зашедшем ХАГ. Уровень общего билирубина сыворотки крови повышен в 1 1/2-2 раза у 30—40% больных, конъюгированный билирубин превышает 20% у 45% больных.

Активность аминотрансфераз (по тесту Варбурга) повышена в 1 1/2—4 раза у 40—50%, ГГТФ — у 30—40% больных. Исследование антипириновой (БСФ, ИЦЗ) пробы дает патологический результат у 85—90% больных, холинэстеразы и протромбинового индекса у 40—55% больных.

Отчетливое повышение уровня бета-глобулина (выше 26%) наблюдается у 40% больных, тимоловой и сулемовой пробы — у 60—65% больных, содержание аммиака повышено у 50%, а а-фетопротеина (умеренно) — у 15—20%. Один или несколько маркеров гепатита В обнаруживают в сыворотке крови 35—40% больных.

Чаще выявляют HBsAg, anti-HBs, anti-HBc. HBeAg у этой группы больных Циррозом выявляют редко.

При анализе 198 больных циррозом печени (основном высокоактивными формами) к наиболее характерным изменениям функциональных проб могут быть отнесены выраженные сочетанные изменения индикаторов цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и гепатодепрессивного синдромов, которые наблюдались нами у 155 больных, т. е.

78,3%. Обязательным исследованием уже на стадии формирования предварительного диагноза является эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выполнении исследования эндоскопами с торцовой оптикой мы не наблюдали сколько-нибудь значительного кровотечения более чем у 300 больных циррозом печени. В это число входили также больные с выраженным варикозным расширением вен пищевода.

6 случаев явных признаков выраженной портальной гипертензии (небольшой асцит, расширение подкожных вен живота), по нашему мнению, целесообразно вначале проводить рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Если гроздевидное расширение вен достигает верхней трети пищевода и нет весомых подозрений на гастродуоденальную язву и опухоль желудка, то необходимость гастроскопии обычно отпадает.

Однако таких больных оказывается не более 3—5 на 100 страдающих циррозом печени, у 76 больных циррозом печени с ангиографическими признаками портальной гипертензии выраженное расширение вен пищевода и (или) кардиального отдела желудка мы путем эндоскопического исследования наблюдали в 80,3%, а путем рентгенологического исследования — лишь в 48,7% наблюдений. На первом этапе распознавания цирроза печени (фаза предварительного диагноза) обнаружение варикозного расширения вен пищевода у больного с признаками хронического гепатита с вероятностью в 95—96% свидетельствует в пользу цирроза печени.

Таким образом, значение этого теста в диагностике заболевания необычайно высоко. При подозрении на цирроз печени необходима радионуклидная сцинтиграфия печени.

При исследовании большой группы больных циррозом печени, включавшей как малоактивные, так и высокоактивные формы заболевания, мы обнаружили следующую частоту и характер изменений сцинтиграмм печени. Первый тип — около 30% больных.

Печень увеличена, контуры ее обычны, накопление радионуклида нормальное, распределение несколько неравномерное, у некоторых — незначительное увеличение интенсивности над селезенкой. Второй тип — около 35%.

Печень разных размеров, может быть как увеличенной, так и в норме. Появляется невыраженность верхней выпуклости и выступа в зоне 5—6-го сегмента; накопление радионуклида несколько снижено, распределение его неравномерно.

Повышение интенсивности излучения над увеличенной селезенкой. Третий тип — около 35%.

Появляется отчетливая тенденция к уменьшению плоскокостного изображения (площади) печени. Печень приобретает форму неправильной трапеции.

Накопление радионуклида снижено отчетливо, распределение неравномерное, у части больных столь выраженное, что может создаться впечатление о дефектах накопления. Значительно повышено в интенсивности излучение над увеличенной селезенкой.

Оно примерно равно или даже превосходит в интенсивности излучение над печенью. Первый тип не дает четких отправных данных для дифференцировки с ХПГ и поэтому диагностическое значение его невелико.

Второй и особенно третий тип изменений дают важную диагностическую информацию и должны быть признаны характерными для цирроза печени. Результаты УЗИ печени при циррозах оцениваются неодинаково; по нашим наблюдениям этот тест играет важную роль лишь в диагностике высокоактивных далеко зашедших циррозов печени.

Дифференциальная диагностика. При высокоактивных формах нередко возникает необходимость дифференцировать цирроз печени от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита.

Вернее в этих случаях выясняется: развивается ли острый гепатит на фоне относительно интактной или на фоне цирротически измененной печени. В пользу цирроза печени в подобной клинической ситуации свидетельствуют телеангиэктазии, существенное уплотнение и неровность нижнего края печени, отчетливая спленомегалия, повышение уровня y-глобулинов в сыворотке крови выше 30%, задержка выделения бромсульфалеина более 25% (норма 5%), снижение содержания холинэстеразы в сыворотке крови на 40—50% и более, варикозное расширение вен пищевода или желудка, изменение радионуклидной сцинтиграммы по второму и третьему типу.

Те же дифференциально-диагностические признаки играют основную роль в установлении различия с ХПГ и ХЛГ. Существует точка зрения, что проводить дифференциацию между циррозом печени и ХАГ не обязательно.

Мы придерживаемся иных взглядов, так как имеются различия в лечебных мероприятиях при этих заболеваниях. Существенно различается также прогноз: летальные исходы, как правило, наблюдаются только при развитии цирротической трансформации печени.

Цирротическая трансформация печени на фоне ХАГ обычно улавливается на основании обнаружения отчетливых признаков портальной гипертензии, а также выраженных изменений сцинтиграммы печени по второму и третьему типу. Редкие формы циррозов печени Первичный билиарный цирроз (ПБЦ).

В основном болеют женщины в период менопаузы, но иногда и совсем молодые. Ведущие жалобы — упорный кожный зуд и желтуха.

На поздних стадиях — общая слабость, похудание, боль в костях. Приблизительно у 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом.

У больных желтушная окраска покровов с легким зеленоватым оттенком. Часто видны расчесы.

При длительной желтухе кожа становится более смуглой. В развитой стадии болезн и наблюдаются ксантелазмы кожи век.

Часто развивается сухой синдром, нередки — тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотна, фестончатость нижнего края появляется поздно, у большинства больных умеренная спленомегалия.

Функциональная характеристика ПБЦ: гипербилирубинемия преимущественно за счет конъюгированного билирубина. В периоды обострений концентрация пигмента превышает в 3,5— 10 раз норму.

В период относительной ремиссии содержание пигмента повышено в 1 1/2—3 раза. Иногда особенно у молодых женщин в периоды ремиссий уровень билирубина снижается до нормы.

Резко повышены индикаторы холестаза — активность щелочной фосфатазы, ГГТФ, 5-нуклеотидазы, концентрация желчных солей (холеглицин и др.).

Часто повышается также концентрация холестерина, b-липопротеидов и меди сыворотки крови. Индикаторы цитолиза (аминотрансферазы, ГДГ) в периоды обострений повышаются в 2—10 раз.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (у-глобулин, тимоловая проба и др.) в начальных стадиях заболевания могут быть изменены мало.

При развернутой клинической картине длительно текущего процесса изменения становятся отчетливыми. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.

) обычно появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из дифференциально-диагностических исследований проводят эндоскопию двенадцатиперстной кишки (состояние большого дуоденального сосочка), УЗИ (калибр общего желчного протока и состояние головки поджелудочной железы) и бил парную радионуклидную сцинтиграфию (темпы и характер заполнения общего желчного протока).

Эти исследования помогают исключить подпеченочную желтуху и вторичный билиарный цирроз. Веноокклюзионные циррозы.

Флебопортальные циррозы чаще проявляют себя повторными кровотечениями из варикозно-расширенпых вен пищевода и желудка или болью в левом подреберье, связанной с периспенитом, или (у юношей) отставанием в развитии, сочетающемся с гиперспленизмом. Печеночные знаки и желтуха обычно отсутствуют.

В далеко зашедших случаях иногда выражены гемолитические реакции. На начальных этапах болезни значительно увеличена печень, край которой на 5—8 см выступает из-под реберной дуги.

Позднее размеры печени уменьшаются. Селезенка увеличена резко, временами достигает огромных размеров, край ее на 5—15 см выступает из-под края реберной дуги.

Масса удаленной на операции селезенки от 600 до 1200 г. Значительная спленомегалия относится к характернейшим признакам этого вида цирроза.

Поэтому в случаях, когда у больного с распространенными формами цирроза печени отмечается резко выраженная спленомегалия, правомерно заподозрить присоединение тромбоза в системе воротной вены. Гипербилирубинемия, как правило, отсутствует, за исключением упомянутых выше случаев гемолитических реакций.

Активность аминотрансфераз повышена в 1 1/2—2 раза. Более значительное повышение обычно свидетельствует о добавочном повреждении печени (сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка и др.

). Индикаторы гепатодепрессии оказываются значительно измененными лишь после кровотечений.

Гипергаммаглобулинемия и изменение тимоловой пробы появляются на поздних стадиях болезни. При радионуклидной сцинтиграфии деформация контуров печени появляется лишь на поздних этапах болезни, спленомегалия — рано, при этом нижний полюс резко увеличенной селезенки как бы клювовидно изогнут в медиальном направлении.

Цирроз печени при синдроме Бадда — Киари. Обычные жалобы — боль в правом подреберье и увеличение живота.

Часто отмечается лихорадка. Желтуха и печеночные знаки, как правило, отсутствуют или выражены незначительно.

Печень резко увеличена, уплотнена, нижний край ее или отдельные участки передней поверхности часто болезненны. Селезенка увеличена умеренно.

Нередко наблюдается асцит, включая большой, напряженный. Изменения функциональных характеристик печени незначительны: Гиперуробилинурия, умеренная гипераминотрансфераземия, отчетливое снижение БСФ, ИЦЗ и антипириновой проб.

Умеренная гипергаммаглобулинемия. При многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени часто регистрируют дефекты накопления, которые нередко очень трудно отличить от опухолевых узлов.

Границы этих дефектов накопления обычно нечетко очерчены, что позволяет их сравнительно легко отличать от кист. В последние годы все большее значение приобретают данные УЗИ печени.

Изменение печеночной и нижней полой вен, гипертрофия хвостатой доли печени, преимущественное поражение задних сегментов печени относятся к важным признакам заболевания. Идиопатический гемохроматоз.

Генетически обусловленное заболевание в 5—10 раз чаще встречается у мужчин. Первые симптомы болезни обычно выявляют в 35—50 лет.

В прогрессировании болезни важная роль принадлежит хронической интоксикации алкоголем. Довольно длительно больные не предъявляют никаких жалоб.

Иногда жалуются на гиперпигментацию кожи, одышку (специфическая миокардиопатия), импотенцию или дисменорею. Гиперпигментация кожи обычно выражена умеренно.

Печень увеличена, уплотнена, фестончатость нижнего края ее появляется поздно, селезенка увеличена умеренно и не всегда. Функциональные характеристики печени, как правило, близки к картине малоактивного цирроза печени.

Повышена концентрация железа сыворотки крови. Приблизительно у 1/3 больных отмечается гипергликемия, отражающая вовлечение в процесс поджелудочной железы.

Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Клиническая картина включает медленно прогрессирующие или вялотекущие формы цирроза печени в сочетании с экстрапирамидными (дрожание конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки, маскообразное сального вида лицо и др.

) и интеллектуально-эмоциональными нарушениями. Первым симптомом болезни может быть обострение цирроза печени (иногда протекающего с выраженными гемолитическими реакциями).

Чаще основное внимание на начальных стадиях болезни привлекают церебральные нарушения. Наиболее характерны повышение концентрации меди в сыворотке крови и роговичное кольцо Кайзера — Флейшера оранжевого цвета.

Основные осложнения цирроза печени Асцит. При небольших асцитах больной отмечает обычно чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной становится одежда (брюки, юбка).

Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита мало эффективны. Более точные данные могут быть получены при УЗИ.

Асцит средних и больших размеров (содержащий в брюшной полости более 4—6 л жидкости, протекающий с прибавкой массы тела более 5 кг) вполне доступен выявлению методами пальпации и перкуссии. При первом выявлении асцита и особенно при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит необходима пункция брюшной полости с извлечением небольшого количества жидкости.

Первичный очаг инфекции при спонтанном бактериальном перитоните, как правило, выявить не удается. Предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-патогенной кишечной бактериальной флоре.

Под влиянием отека кишечных петель (в результате лимфостаза) и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства. В пользу спонтанного бактериального перитонита говорит относительно внезапное появление чаще малоинтенсивной разлитой боли в животе, трудно объяснимой лихорадки.

Часто наблюдается более тяжелое общее состояние, чем можно было бы ожидать при асците средних размеров. При исследовании живота выявляют отсутствие или уменьшение кишечных шумов, у многих больных определяется болезненность (изредка резкая) при пальпации передней брюшной стенки.

Для неосложненного асцита характерно содержание в полученной жидкости менее 2,5 г белка и менее 300 лейкоцитов в 1 мм3, представленных преимущественно мононуклеарами. В противоположность асциту при спонтанном бактериальном перитоните рН асцитической жидкости оказывается менее 7,3, а сама жидкость содержит более 500 лейкоцитов в 1 мм, представленных более чем на 50% полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Если же в асцитической жидкости обнаруживают более 5000 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и концентрацию белка, превышающую 2,5 г/л, то, вероятно, имеет место вторичный бактериальный перитонит чаще в результате острого холецистита или острого аппендицита, а также атипично протекающей перфорации полого органа. При спонтанном бактериальном перитоните из асцитической жидкости чаще высевают эшерихии или другие грамотрицательные кишечные микробы, реже стрептококки и пневмококки.

Диагноз базируется в основном на обнаружении в асцитической жидкости более 500 лейкоцитов в 1 мм (из них более 50% — нейтрофилы) и положительных результатах посева асцитической жидкости. Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатии на фоне печеночно-клеточной недостаточности протекают чаще с усилением желтухи или нарастанием гииербилирубинемии (преимущественно за счет конъюгированного билирубина), резким снижением уровня прокоагулянтов (протромбиновый индекс, проконвертин), холинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Иногда понижено содержание холестерина и b-липопротеидов сыворотки крови.

Обычно наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома. Кома часто отличается глубиной, обычно протекает с «шумным» дыханием.

Энцефалопатии на фоне портально-печеночной недостаточности (портосистемная энцефалопатия) развивается обычно вслед за желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией (включая пищевую токсикоинфекцию), эвакуацией асцитической жидкости, вслед за обильным приемом белковой пищи. Как правило, усиления желтухи и геморрагического синдрома нет.

Функциональные характеристики печени существенно не меняются по сравнению с обычными для этого больного показателями. Исключение составляет аммиак сыворотки крови, уровень которого у подобных больных часто превышает 150 мкг/100 мл.

Нередка гипокалиемия. Оба вида энцефалопатии дифференцируют от — передозировки лекарств (седативные и наркотические средства» транквилизаторы и др.

); — цереброваскулярных катастроф, включая субдуральную гематому (обычно появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингеальные симптомы); — острой интоксикации алкоголем (целесообразно определение этанола в сыворотке крови).

Дифференциальный диагноз

При установлении окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные, включая морфологические. В частности, необходима детальная оценка морфологического субстрата болезни. Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени. Как правило, биопсию проводят иглой Менгини диаметром 1,4—1,6 мм, длиной 10 см. Опыт показывает, что противопоказания встречаются приблизительно у 15% больных циррозом.

В первую очередь это повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 70%, содержание тромбоцитов ниже 70 000—80 000), относительным противопоказанием является асцит. Противопоказанием служит также общее тяжелое состояние больного. Мы пользуемся правилом: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до процедурной и лечь на стол, то пункция печени ему не проводится. Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна — у 80—85% больных удается получить количество ткани печени, необходимой для гистологического анализа.

После пункции необходимо пребывание больного на постельном режиме в течение 21—22 ч. Обязателен контрольный осмотр врачом через 3—4 ч после пункции. С соблюдением этих условий, при учете противопоказаний тяжелые осложнения пункции (преимущественно кровотечение) довольно редки: 1 на 2000—2500 пункций. Единодушия специалистов в оценке значимости лапароскопии нет.

Так, в США и Англии лапароскопия проводится в очень ограниченных масштабах, в Германии значительно шире, однако в последние годы число выполненных лапароскопии значительно уменьшилось. У нас основное число лапароскопии выполняется хирургами с целью выявления метастазов опухоли в печени и острых заболеваний брюшной полости. Во всех странах отмечается дефицит лапароскопистов, хорошо знающих гепатологию, и это, а также травматичность процедуры сдерживает распространение метода. В руках квалифицированного гепатолога метод высокоэффективен в диагностическом отношении.

Окончательный диагноз «цирроз печени» может считаться полноценным, если он подтвержден данными пункционной биопсии или лапароскопии. Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, решают либо частные задачи, либо служат для подтверждения одной из редких форм цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови при активных формах цирроза печени обычно повышены, причем для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных — преимущественно IgG и IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM характерно для ПБЦ печени.

У отдельных больных с распространенными формами цирроза печени определение уровня иммуноглобулинов имеет решающее значение. Речь идет о случаях, протекающих с увеличением размеров печени, различными нарушениями системы крови. В этих ситуациях необходима дифференциальная диагностика со сравнительно редко встречающимися гемобластозами с преимущественным поражением печени, в первую очередь со злокачественной лимфомой и плазмоцитомой. Важным дифференциально-диагностическим признаком в пользу активных циррозов печени является поликлоновая гипериммуноглобулинемия.

При гемобластозах обычно встречается моноклоновая гипериммуноглобулинемия. Компьютерная томография представляет информацию о плотности и гомогенности печени, характеристике ее краев (ровные, мелкобугристые и др.), размерах селезенки и ориентировочные данные о диаметре воротной вены. Хорошо улавливает даже небольшие количества асцитической жидкости.

Далеко зашедшие дирротические процессы печени с помощью этого метода распознаются хорошо, малоактивные и начальные формы без выраженной портальной гипертензии — плохо. Компьютерная томография чаще используется при подозрении на опухоль печени, где разрешающие возможности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени. Наличие и характер портальной гипертензии устанавливают с помощью агиографических исследований. Целиакография (контрастирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сельдингера) используется для визуализации сосудов.

Применяют йодсодержащие контрасты типа кардиотраст. У больных циррозом печени в артериальную фазу обычно видно сужение печеночной артерии и расширение и извитость селезеночной артерии, а также обеднение сосудистого рисунка печени. В паренхиматозную фазу хорошо видна, как правило, увеличенная селезенка. В венозную фазу определяется расширение воротной, а часто и селезеночной вен.

Находившимся под нашим наблюдением 125 больным циррозом печени была выполнена целиакография. Только у одного больного из-за неисправности манжетки, оставляемой обычно в течение 20—22 ч после целиакографии на бедре в области пункции, развилась значительная гематома, ликвидированная консервативными методами. В целом больные переносили эту диагностическую процедуру удовлетворительно. Из 125 обследованных больных циррозом печени четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 101 (80,8%).

Спленопортография. Нередкие осложнения (особенно со стороны селезенки) существенно сузили показания к использованию этого метода. Применяют его лишь в случае предстоящей операции по разгрузке портального кровообращения. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы.

Если невозможно провести пункционную биопсию печени или лапароскопию, их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого рисунка печени в сочетании с весомыми клиническими данными (телеангиэктазия, уплотненная печень, характерные функциональные характеристики — см. выше) говорят в пользу цирроза печени. Данные радиоизотопной сцинтиграфии, а также компьютерной томографии и УЗИ печени обычно не могут рассматриваться как достаточное подтверждение окончательного диагноза «цирроз печени».

Однако возникают ситуации, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию. Например, такие трудности иногда имеют место у больных алкогольным циррозом печени, которые ранее уклонялись от контакта с врачами и поступили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая желтуха, выражен геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). 6 подобных случаях, когда у больного определяются телеангиэктазии в зоне декольте, выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалеина (более 25%), гипераммониемия (выше 150 мкг%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза «активный цирроз печени» близка к 95%. Дифференциальная диагностика редких форм цирроза печени.

При ПБЦ одной из основных диагностических задач остается исключение подпеченочной (обтурационной) желтухи. К важным признакам ПБЦ относят значительное повышение уровня IgM и обнаружение в сыворотке крови антител к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М-2, М-9. Для ранней диагностики ПБЦ R.

Klein и соавт. предпочтение отдают фракции М-9. В последнее время обращают внимание на наличие антител к никотин-ацетил-холиновым рецепторам, которые раньше считались характерными для миастении [Kyriatsoulis A. et al.

, 1988, и др.], хотя четкого миастенического комплекса при ПБЦ не наблюдается. Однако эти исследования не позволяют полностью исключить вторичный билиарный цирроз. Решающее значение в этом плане приобретают результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

При ПБЦ крупные (особенно внепеченочные) протоки не изменены, при вторичном билиарном Циррозе и других формах подпеченочной желтухи в них определяется препятствие. При дифференциальной диагностике ПБЦ следует учитывать возможность еще двух редких заболеваний. Первичный склерозирующий холангит. Этиология неясна, большинство больных страдают неспецифическим язвенным колитом.

Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Основной клинический симптом — интермиттирующая желтуха, нередко протекающая с ознобом и лихорадкой. Атаки желтухи могут продолжаться неделями и месяцами. При функциональном обследовании выявляют четкий холестатический синдром с повышением концентрации IgM сыворотки крови.

При ретроградной или чрескожной холангиографии видно чередование сужения и расширения крупных желчных протоков. Диагноз достоверен при отсутствии в анамнезе операции на желчных путях. Доброкачественный рецидивирующий семейный холестаз (синдром Саммерскилла). По-видимому, генетически обусловленное заболевание, связанное с нарушением обмена желчных кислот.

Проявляется длительными (до 3—4 мес.) холестатическими желтухами. Крупные внепеченочные пути не изменены. При первой атаке болезни дифференциация от начинающегося ПБЦ очень трудна, однако последующее течение болезни облегчает диагностику.

Для заболевания характерны периоды относительного благополучия (1/2—3 года), когда желтуха исчезает и большинство функциональных проб печени нормализуется, за исключением содержания желчных кислот. Синдром Саммерскилла чаще наблюдается у мужчин. На начальной стадии развития ПБЦ приходится дифференцировать от затяжных лекарственных холестазов (см. Острые лекарственные гепатиты), особенно на фоне дефицита IgA.

Флебопортальные циррозы, или циррозы, развившиеся на фоне гепатопортального склероза (облитерирующей портальной венопатии печени или идиопатической портальной гипертензии). С помощью целиакографии и вторичной венопортографии выявляют сравнительно небольшое расширение воротной вены при достаточно выраженном повышении давления в воротной вене и селезенке. Эта парадоксальность, по-видимому, объясняется эндофлебитом воротной вены. В результате этих изменений при ангиографических исследованиях нередко обнаруживают конусообразное сужение воротной вены в воротах печени.

Другой особенностью этого типа портальной гипертензии является несоответствие значительного повышения давления в воротной вене и нередкого отсутствия или малого расширения вен подслизистой пищевода. Хотя, конечно, у большей части больных расширение вен пищевода достаточно выражено. При гистологическом исследовании пунктата печени выявляют мелкоузловой или неполный цирроз печени. При лапароскопии обычно видна нормального или уменьшенного размера печень.

На поверхности ее встречаются своеобразные звездчатые узелки, подобные тем, которые встречаются при конгенитальном фиброзе печени. Обменные циррозы печени. Идиопатический, или первичный семейный гемохроматоз. При подозрении на это заболевание, которое возникает у больных циррозом печени с достаточно отчетливой гиперпигментацией кожи, гипергликемией и особенно повышением уровня железа сыворотки крови, необходимо дополнительное обследование Таким образом, для идиопатического гемохроматоза с цирротической трансформацией печени характерны медленно прогрессирующий или вялотекущий цирроз печени, протекающий с выраженными нарушениями обмена железа, гиперпигментацией кожи, часто с содружественным поражением сердца (миокардиопатия) и поджелудочной железы (сахарный диабет).

Идиопатический гемохроматоз необходимо дифференцировать от сидерозов различного происхождения: посттрансфузионных, после наложения кавопортальных шунтов, а также развивающихся на фоне алкогольных циррозов и др. К очень редкой патологии относятся врожденный дефицит трансферрина у детей и гиперпродукция ферритина у небольшой части взрослых больных бронхокарциномой. Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Для установления окончательного диагноза необходимо определение уровня церулоплазмина сыворотки крови (желательно повторное), а также определение содержания меди в пунктате печени.

По данным П. Г. Лекарь, В. А.

Макаровой (1984), уровень цирулоплазмина сыворотки крови у этой группы больных снижен до 0,35 мкмоль/л (в контрольной группе 2,06 мкмоль/л), содержащие меди в сухой массе печени повышено до 92,7 мкмоль/г (в контрольной группе 20,75 мкмоль/г). Дифференциальная диагностика распространенных форм цирроза печени. С хроническими гепатитами (см. также Предварительный диагноз) различие выявляют либо с помощью пункционной биопсии печени (регенераторные узлы, избыточный фиброз, инфильтраты и др.

), либо лапароскопии (мелкобугристая печень в сочетании с признаками портальной гипертензии). Дополнительную подтверждающую информацию дает целиакография (см. выше). При дифференциации с опухолями печени проводят многоосевую радионуклидную сцинтиграфию и компьютерную томографию печени, что дает возможность у 95—96% надежно исключить опухоль печени и подтвердить диагноз цирроз печени.

Все более широкое распространение получает метод прицельной биопсии подозрительного участка печени под контролем УЗИ и компьютерной томографии. Положительные находки при однократной биопсии опухолевого узла регистрируются в 50—75%. При развитии у больных циррозом печени крупных аденом диаметром до 2—3 см бывает трудно отличить их от гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров. Биопсию этих узлов под контролем УЗИ и компьютерной томографии иногда выполнить очень трудно из-за глубинного расположения и относительно небольших размеров.

В подобной ситуации важная, а иногда и решающая роль принадлежит результатам исследования а-фетопротеина сыворотки крови. При стабильном увеличении его концентрации более 100 нг/мл развитие опухоли вероятно, при концентрации более 200 нг/мл, стабильно регистрируемой на протяжении 6 нед., диагноз гепатоцеллюлярной карциномы высоко вероятен (96%).

Лечение

Лечебно-профилактические мероприятия у больных циррозом печени начинаются с вторичной профилактики. Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается: 1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В; 2) в категорическом исключении алкоголя; 3) в защите от гепатотоксических лекарств.

Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям. Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.

Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени пока отсутствует. При вирусных циррозах антивирусная терапия (см.

Хронический активный гепатит) из-за малой эффективности и значительных побочных реакций широкого распространения не получила. При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя за исключением терминальных стадий заболевания дает исключительно благоприятный терапевтический эффект.

Однако добиться абстиненции у лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно трудно. Беседу с больным о запрещении употребления алкоголя мы рекомендуем проводить обязательно в присутствии жены и (или) взрослых детей больного.

Для придания беседе максимальной значимости лучше проводить ее в виде консилиума, в котором участвует лечащий врач и заведующий отделением стационара или поликлиники. Больному следует сказать, что продолжение употребления алкоголя в любом виде и количестве неумолимо приведет к прогрессированию болезни и смерти.

Обычно такая жесткая формулировка производит на родственников однозначное впечатление. На больного, к сожалению, она может оказывать различное воздействие.

Многие из них убеждены, что врачи занимаются безосновательным запугиванием. Тем не менее примерно 20% мужчин, страдающих алкогольным циррозом печени, прекращают употреблять алкогольные напитки, около 30% сокращают их употребление.

У женщин добиться абстиненции удается значительно реже. Лекарственные циррозы (связанные с употреблением допегита, тубазида, метотрексата и др.

) после прекращения употребления лекарств обычно снижаются в своей активности в ближайшие 2—9 мес. Диета.

Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном.

Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.

При алкогольных циррозах печени нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в день.

При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А — ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D — эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор витамина Е — токоферол (100 мг), раствор витамина К — викасол (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды (например, лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день). Медикаментозное лечение.

Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта.

Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин.

Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент).

Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше.

При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий.

Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови.

Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями.

В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни.

В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал).

Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа.

К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К.

Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.

Генетическая обусловленность идиопатического гемохроматоза требует обследования ближайших родственников больного. Желательно определять у лиц обоего пола старше 10 лет содержание железа, процент насыщения трансферрина и уровень ферритина сыворотки крови.

Если хотя бы один из этих тестов оказывается патологически измененным, проводят десфералевый тест и пункцию печени. В случае установления нарушения обмена железа проводится лечение, которое позволяет избежать развития клинически выраженных форм заболевания.

Лечение больных гепатоцеребралъной дистрофией обычно проводят пеницилламином. Наиболее широко используют купренил и металкаптазу, в капсулах которых содержится 0,15 г пеницилламина.

Лечение проводят длительно с постепенным увеличением дозы препарата до достижения клинического эффекта. Начинают обычно курс лечения с одной капсулы в день сразу после еды, через неделю добавляют еще одну капсулу в день, далее каждые последующие 2 нед.

добавляют по 1 капсуле до достижения терапевтического эффекта. В течение 1 года лечения суточная доза колеблется от 4 до 12 капсул, т.

е. от 0,6 до 1,8 г препарата.

В дальнейшем постепенно снижают дозу до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750 мг/сут). Проводя лечение по такой схеме у 36 больных, наблюдали положительный эффект у 1/3 больных.

Можно рекомендовать с целью улучшения элиминации меди прием внутрь аскорбиновой кислоты в дозе 0,3—1 г. В качестве дополнительных средств используют триентин (куприд) и препараты цинка.

Предложены прогностические индексы, включающие результаты исследований сывороточного альбумина, АлАТ и протромбииового индекса. Лечение осложнений цирроза печени.

Для рационального лечения больного с печеночной энцефалопатией необходимо знать рН сыворотки крови и концентрацию электролитов (калия, магния, натрия и др.).

В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 10—20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут.

Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либерализацию питания можно проводить быстрее. В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния.

Лактулезу (искусственный дисахарид, мешающий всасыванию аммиака) вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза 70—110 г.

При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулезы через зонд постепенно маленькими порциями. В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь).

С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания очистительные клизмы. Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак.

У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяют в 5% растворе глюкозы.

Попытки использования левадопы и бромкриптина пока обнадеживающих результатов не дали. У некоторых больных с гепатогенной энцефалопатией флумазенил (антагонист бензодиазепина) давал положительный эффект.

С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.

Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов ее принимают.

Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита. То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асцита, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способствующий возникновению заболеваний легких, и др.

Близка к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечисленных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2—4 л асцитической жидкости.

Повторных эвакуации многие врачи избегают. Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и поваренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день).

Жидкость временно ограничивают до 1000—1200 мл/сут. Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т.

е. по 2 таблетки 2 раза в день).

У больных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих случаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток).

При таком лечении тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл, т.

е. больной не должен терять в день более 500—600 г.

Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяжелым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии. У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто неприемлема.

Приходится сразу начинать с 225 мг препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза). Если в течение 3—4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40—80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.

У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (медленно в вену) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2—3-й день.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина.

При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средством обычно является канамицин (по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10—14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата.

В качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по I—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения той же продолжительности.

При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения. Чаще их применяют внутривенно по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней.

Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости. Исходы заболевания.

При многолетних наблюдениях за группой больных циррозом печени в 516 человек, прослеженных до смерти, у 302 (56,2%) причина смерти была непосредственно связана с циррозом печени. Сюда входят больные, умершие от печеночной недостаточности (32,4%), от гепатоцеллюлярной карциномы (26,6%), от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (25,2%) и др.

У 226 (43,8 %) больных причина смерти не была непосредственно связана с циррозом печени. Больные умерли от злокачественных новообразований внепеченочной локализации (38,1%), от общих и регионарных нарушений кровообращения (33,6%), от гнойно-септических заболеваний (11,5%) и др.

В последнее десятилетие возрастает доля больных, умирающих от сопутствующих заболеваний. Этот факт косвенно свидетельствует об определенной эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых больным циррозом печени, а также лечения осложнений заболевания.

Эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий подтверждается результатами разных исследователей. В частности, наши многолетние наблюдения 603 больных показали следующее: менее года с момента установления диагноза прожили 19,8% больных, свыше 5 лет — 36,3%, свыше 10 лет — 19% и свыше 20 лет — 2,3% больных.

Прогноз у больного циррозом печени определяется преимущественно активностью цирротического процесса, массой функционирующей паренхимы печени и развитием осложнений. Для установления прогноза предложен ряд систем.

Обследуя 245 консервативно леченных больных циррозом печени, Е. Christensen и соавт.

обнаружили, что у больных с суммой оценок 5 средняя продолжительность жизни была равна 6,4 года, у больных с суммой оценок 12 и более — всего 2 мес. A.

Pugh и соавт. несколько модифицировали систему Чайльд — Турко, заменив критерий упадка питания на протромбиновый индекс.

Предложенные системы пригодны для оценки прогноза особенно вне резкого обострения цирроза или развития осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных циррозом печени в момент развития таких осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсис и др.

, используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Phisiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.

R. Moreau, G.

Sicot, В. Rueff считают систему SAPS особенно полезной для оценки прогноза у больных циррозом печени, находящихся в реанимационном отделении.