Краткое описание
Дивертикул пищевода — выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы бывают истинными (содержащими все слои пищеводной стенки) и ложными (выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного слоя).
Выделяют дивертикулы врожденные и приобретенные; последние подразделяются на пульсионные, тракционные и смешанные. В диагнозе
указывают локализацию, размеры, форму дивертикула, его опорожняемость (хорошая, без остаточного содержимого, умеренная, плохая — со значительной и длительной задержкой в дивертикуле контрастного вещества). Указывают также наличие или отсутствие дивертикулита.
Патогенез
В происхождении дивертикулов пищевода имеют значение: а) врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки в определенном участке пищеводной стенки; б) нарушение пищеводной перистальтики и возникновение спастических сокращений, вызывающих выбухание стенки пищевода в наиболее слабом месте или местах (так называемые пульсионные дивертикулы); в) наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода, чаще с лимфатическими узлами средостения, например при туберкулезном их поражении (тракционные дивертикулы). Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно, т. е. по происхождению эти дивертикулы являются смешанными.
Эпидемиология
Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно часто, Примерно у 1,5% лиц, чаще в пожилом возрасте и у больных, имеющих другие заболевания системы пищеварения (холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще встречаются бифуркационные, реже — глоточно-пищеводные и эпифренальные (наддиафрагмальные).
Клиника
У большинства больных, особенно с небольшими дивертикулами, стойкие симптомы заболевания могут отсутствовать. Лишь эпизодически возникает дисфагия, чаще при поспешной еде, еде всухомятку. При дивертикулах больших размеров дисфагия возникает почти при каждом приеме пищи, в положении лежа может наблюдаться регургитация (обратное затекание) содержимого дивертикула в пищевод и глотку, срыгивание.
Эти больные могут отмечать неприятный запах (вследствие разложения задержавшихся в пищеводе пищевых остатков). Основное значение для диагностики дивертикула имеет контрастное рентгенологическое исследование, при котором устанавливают дивертикул, определяют его размеры, форму, наличие или отсутствие в нем контрастной массы и пищевых остатков.
Небольшие дивертикулы средней и нижней трети пищевода, в которых не задерживается контрастная масса, лучше выявляются при рентгенологическом исследовании пищевода в положении больного лежа. Небольшие бессимптомно протекающие дивертикулы часто являются случайной рентгенологической находкой при контрастном рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу.
Дивертикулы, соединяющиеся с пищеводом широким сообщением, выявляют при эзофагоскопии. Со временем дивертикулы нередко увеличиваются в размерах.
При плохом опорожнении дивертикула (при мешкообразной форме, с дном, расположенным значительно ниже шейки дивертикула) в нем задерживается пища (особенно плохо разжеванные куски), которая может разлагаться; велика опасность возникновения дивертикулита, а затем — медиастинита. В дивертикулите могут задерживаться и проглоченные инородные тела (кусочки куриной или рыбьей кости и др.
).
Дифференциальный диагноз
Обычно рентгенологические данные настолько убедительны, что необходимость в подтверждающей и дифференциальной диагностике не возникает. Лишь в отдельных случаях необходима дифференциация с редкой аномалией — частичным удвоением пищевода при наличии сообщения между дополнительной полостью и основным просветом пищевода. Иногда за дивертикул можно принять образующийся свищевой ход в средостение или трахею при локальном нагноении (абсцесс) пищеводной стенки при травме (например, куриной или рыбьей костью) или при распаде опухоли пищеводной стенки. Однако в этих случаях обычно имеются сильная загрудинная боль при глотании, общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ) или опухолевого процесса (снижение аппетита» похудание и т. д.
). Эзофагоскопия (иногда с прицельной биопсией) позволяет уточнить диагноз.
Лечение
При отсутствии показаний к хирургическому лечению (или при серьезных противопоказаниях к нему) терапия направлена на профилактику задержки в дивертикуле пищевых масс и развития дивертикулита. Больным рекомендуется питаться хорошо измельченной пищей, тщательно жевать ее; после приема пищи следует сделать несколько глотков воды или несладкого чая» чтобы «промыть» дивертикул. Больным с дивертикулами больших размеров и при задержке в них пищи во время послеобеденного отдыха или перед ночным сном желательно вначале принять такое положение, которое способствует опорожнению дивертикулярного мешка.
Хирургическое лечение показано при дивертикулах больших размеров, при дивертикулах, в которых вследствие особенностей их формы (дном вниз) и узкому сообщению (шейкой) с просветом пищевода длительное время задерживается пища, при развитии дивертикулита.
Комментарии