Например: инструкция Эпигалин, антибиотики, берцовая кость
Отзывы 774
Вопросы и ответы

Холецистит



Краткое описание


Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Острый холецистит чаще развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Острый холецистит можно рассматривать как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря, чаще всего — ЖКБ.

Нередко для больного жизненно важно, чтобы врач своевременно распознал развитие именно этого осложнения и не расценил его как обострение хронического калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит — воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря преимущественно в зоне шейки, протекающее, как правило, с нарушением циркуляции желчи. Продолжительность болезни более 6 мес. Хронический калькулезный холецистит — воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней.

Продолжительность заболевания более 6 мес. Обострение хронического калькулезного холецистита — обострение воспалительного заболевания желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней, протекающее обычно без острого нарушения желчединамики и всегда без деструктивных процессов в стенке желчного пузыря. При латентных формах ЖКБ (камненосительство) свободно лежащие в просвете пузыря камни не вызывают воспалительных изменений стенок и нарушений циркуляции желчи.

Этиология


Камни прежде всего и почти исключительно развиваются в желчном пузыре. Образование камней в неизмененном (неповрежденном) общем желчном протоке наблюдается очень редко. В развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют переедание и гиподинамия. Холециститами (особенно каменными) чаще болеют люди, страдающие ожирением. Предрасполагающим фактором служит избыточное потребление мяса и животных жиров. При вегетарианском рационе холециститы и ЖКБ встречаются реже. Причинами развития камней являются застой желчи, изменение ее состава (дисхолия) и инфекционно-воспалительные процессы в желчных протоках и пузыре. В последние десятилетия утвердились представления о продукции желчи как сложном секреторном процессе, решающая роль в котором отводится гепатоциту. Формирование неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и желчных кислот, создает предпосылки для формирования камней: желчь становится литогенной. Таким путем образуются наиболее распространенные камни — холестериновые. Высказано мнение о ятрогенных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диета с большим содержанием жира, ограниченный двигательный режим способствуют повышению литогенности желчи. Ваготомия (нарушение нормального опорожнения пузыря), резекция дистальных отделов тонкой кишки (нарушение печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот), а также лигатуры общего желчного протока нередко оказываются факторами, способствующими развитию ЖКБ. Возникновению ЖКБ может способствовать также длительный прием лекарств (пероральные контрацептивы и др.). Более редкие пигментные камни обычно образуются вследствие гемолиза или нарушенного обмена желчных пигментов, в частности у больных гемолитическими анемиями, циррозом печени, ферментопатическими гипербилирубинемиями и др. Во многих случаях развитию каменного холецистита предшествует бескаменный холецистит, нарушающий нормальное опорожнение желчного пузыря. В свою очередь в развитии бескаменного холецистита основную роль, по-видимому, играет инфекция. Обычно возбудитель инфекции поступает в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем, реже — восходящим, т. е. из двенадцатиперстной кишки. В частности, мы наблюдали у женщин первые признаки бескаменного холецистита спустя 3—6 мес. после острого аднексита, а у лиц обоего пола — спустя 3—6 мес. после острого аппендицита, тяжелой пищевой токсикоинфекции и др. Более редкими причинами развития бескаменного холецистита служат травмы, сепсис, ожоги. Серьезное значение придается также повреждению стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным. Нам довелось наблюдать лишь один случай тяжелого течения такого холецистита у больного, страдавшего алкогольным циррозом печени и кистозным панкреатитом. У него развился ферментативный холецистит, осложнившийся множественными мелкими перфорациями стенки желчного пузыря. Непосредственной причиной смерти явился гнойный перитонит. Определенное значение придается также расстройствам кровообращения в стенке пузыря, наблюдающимся у лиц с выраженным атеросклеротическим поражением артерий пузыря, реже — при системных заболеваниях сосудов (нодозный периартериит и др.). У лиц с холециститами травматической природы важная роль в развитии болезни принадлежит также сосудистому компоненту. Сравнительно редко встречающийся острый бескаменный холецистит бывает связан, как правило, с нарушением кровообращения в стенке пузыря или с забросом в желчный пузырь панкреатических ферментов. У больных холециститом из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и др. Как правило, высевается патогенная или условно-патогенная монокультура. Нередко желчь из воспаленного пузыря вообще не дает роста микробов. Между тем в желчи, полученной из двенадцатиперстной кишки у больных острыми и хроническими холециститами, бактериальная флора высевается почти всегда и имеет, как правило, сочетанный характер. Острые и хронические холециститы этиологически мало отличаются друг от друга. Много общего у них и в патогенезе. Однако имеются и существенные различия. Острые холециститы, как правило, связаны с острым нарушением желчединамики. В настоящее время этот элемент патогенеза является общепризнанным. Даже появился термин — «острый обтурационный холецистит». Обычно острое нарушение желчединамики в виде блокады пузыря происходит вследствие вклинения камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток. Возможно, вторично развивается основополагающее для острого холецистита явление — выраженный воспалительный (воспалительно-деструктивный) процесс стенки пузыря, одним из отражений чего оказывается значительное утолщение его стенок, выявляемое при УЗИ. При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфицированного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчнопузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро желчединамика восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо пролабирует в общий желчный проток. У меньшинства колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях имеет место неполное нарушение желчединамики в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным приступом желчнопузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается и, в частности, не регистрируется, по данным УЗИ, значительного утолщения стенок пузыря. Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчнопузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу. Патогенетические отличия обострения хронического кулькулезного холецистита заключаются прежде всего в отсутствии острого нарушения желчединамики, более медленном развитии воспалительного процесса и менее интенсивном воспалительном процессе в стенке пузыря, что подтверждается, в частности, меньшим ее утолщением, меньшим снижением эхогенности и меньшей потерей четкости контуров по данным УЗИ. Особенности патогенеза бескаменного холецистита. Выделяют 3 стадии развития этого заболевания. Стадия I. С помощью рентгеноконтрастного исследования и УЗИ регистрируется непостоянное и незначительное нарушение эвакуации желчи (опорожнение пузыря). По форме и размерам пузырь не отличается от нормального, однако патологические изменения в области шейки пузыря выражены довольно отчетливо. Стадия II. Нарушения эвакуации желчи выражены отчетливо и постоянно. Пузырь нередко имеет шаровидную форму, несколько увеличен в размерах. Изменения в области шейки пузыря также выражены отчетливо. Стадия III. Отмечается постоянное и значительное нарушение эвакуации желчи. Площадь его плоскостного изображения существенно увеличена. Изменения в области шейки выражены отчетливо.

Эпидемиология


Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей по крайней мере вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. Холецистэктомий подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита. В США ежегодно обнаруживают около 1 млн. новых заболеваний холелитиазом, из них почти у 80 000 (8%) выявляют камни в желчных протоках. Для сравнения отметим, что там же за год диагностируют около 25 000 новых заболеваний карциномой поджелудочной железы, половина из которых протекает с желтухой. Кроме того, выявляют 7000—8000 новых заболеваний карциномами желчных протоков, также протекающих с желтухой. У 80—85% больных, страдающих ЖКБ в развитых странах, определяются холестериновые камни. Они содержат более 60 % холестерина. У остальных 20—15% больных выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и ферментопатических гипербилирубинемий. Длительное время вопрос о выделении бескаменных холециститов оставался неясным. В настоящее время большинство спорных вопросов разрешены и эта нозологическая форма приобрела права гражданства. Бескаменные холециститы чаще встречаются в молодом возрасте, каменные — в среднем и пожилом, причем с каждым десятилетием жизни частота каменных холециститов возрастает. В популяции камненосители встречаются, по-видимому, значительно чаще, чем больные активными формами ЖКБ. Если суммировать данные литературы и собственные наблюдения, то в гастроэнтерологических стационарах терапевтического профиля больные с различными заболеваниями желчного пузыря и протоков составляют от 6 до 30%. У этих больных выявляют в 60—70% каменные холециститы, их осложнения и последствия (включая постхолецистэктомический синдром), в 20—30% бескаменные холециститы и в 5—10% функциональные и редкие заболевания желчного пузыря и протоков. По некоторым данным, в гастроэнтерологическом стационаре ЖКБ представлена следующими клиническими вариантами: хронические калькулезные холециститы (т. е. активные формы ЖКБ) — 65%, латентные формы (камненосители) — 15%, постхолецистэктомический синдром — 20%.

Клиника


Для установления предварительного диагноза используют рентгенологические, ультразвуковые, а также и радионуклидные методы исследования желчного пузыря и желчных протоков. К достоинствам обзорной рентгенографии желчных путей относятся доступность и простота. Исследование противопоказано при беременности.

Несмотря на недостаточную информативность, с помощью этого метода выявляют интенсивно кальцинированные камни (около 10—20% от всех камней), а также редкие заболевания — «известковую желчь», «фарфоровый» пузырь, «эмфизематозный» холецистит и др. При проведении пероральной холецистографии больной принимает за 14 ч до исследования 4—6 г контрастного вещества (холевид, иопагност и др.

), после чего голодает. Исследование проводят утром натощак как в положение лежа, так и стоя.

В случаях контрастирования желчного пузыря применяют пробный завтрак (яйца и др.), уточняющий состояние эвакуаторной функции.

К достоинствам метода относится его доступность, к недостаткам плохая визуализация желчного пузыря, достигающая при активных формах ЖКБ 40—45%. Однако плохая визуализация желчного пузыря может быть связана не только с нарушением проходимости пузырного протока и шейки, но и с гипербилирубинемией, нарушением всасывания в тонкой кишке (понос), нарушением выделительной функции печени.

Все случаи плохой визуализации пузыря рассматриваются как результат технически неполноценного исследования. Предположение в этих случаях об «отключенном желчном пузыре» считается неправомочным.

Его можно делать лишь на основании внутривенной холеграфии в случаях, когда общий желчный проток визуализируется, а пузырь — нет. При хорошей визуализации желчного пузыря идентификация камней желчного пузыря возможна у 80—85% обследованных.

У этих больных исследование дает представление об объеме пузыря, его аномалиях. При внутривенной холеграфии с введением йодсодержащих контрастных веществ возможны аллергические реакции, вплоть до коллапса.

В связи с этим контрастные вещества вводят обязательно в присутствии врача, имея рядом стерильный шприц и ампулу с преднизолоном. Через 30 мин после введения 40 мл 5% раствора билигноста исследуют крупные желчные протоки, через 60 мин — желчный пузырь.

К достоинствам внутривенной холеграфии относится ее малая инвазивность. Если невозможно использовать другие, диагностически более эффективные виды холеграфии, внутривенная холеграфия сохраняет свое значение.

Однако визуализация общего желчного протока часто невысока. Желчный пузырь обычно виден лучше, чем при пероральной холецистографии.

К противопоказаниям (кроме беременности и непереносимости йода) относится гипербилирубинемия выше 50—60 мкмоль/л. Камни общего желчного протока выявляют лишь у 60% обследованных.

УЗИ позволяет без особой подготовки определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни, опухоль и холестероз стенки пузыря. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку — «тень», которая видна за камнем.

С помощью УЗИ камни желчного пузыря выявляют у 95—96% больных, страдающих этим заболеванием. В 1—2% случаев отмечаются ложно-положительные результаты.

Достоверность этих исследований проконтролирована во время операций. Эффективность методики в выявлении камней и неполных стриктур общего желчного протока значительно ниже (менее 80%).

К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременного исследования желчных протоков, печени, желчных путей и поджелудочной железы. Результаты не зависят от уровня гипербилирубинемии.

Относительной помехой к качественному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, асцит, наличие бария в кишечнике. Метод наиболее эффективен в выявлении камней желчного пузыря.

УЗИ необходимо также при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху. К недостаткам метода относится плохая визуализация дистальной части общего желчного протока.

Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) осуществляется с помощью производных иминодиуксусной кислоты, меченных 99Tc (препараты «Ида», «Хида» и др.).

Визуализация желчного пузыря достигается также при относительно неяркой желтухе (уровень билирубина не выше 126—210 мкмоль/л). Холесцинтиграмма обычно оказывается малой разрешающей способности — детали пузыря и протоков часто видны плохо.

Основное достоинство метода — точное указание блокады пузыря, что широко используется в диагностике острого холецистита. Переходим к комплексной предварительной диагностике основных заболеваний.

Острый холецистит. Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль.

Вторая особенность боли — ее интенсивность, третья характерная черта — «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал».

Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца.

Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток. Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела.

Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3—12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38 °С и выше.

В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.

е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.

Кроме того, становится болезненным поколачивание по правой реберной дуге. Наконец, может выявляться симптом Щеткина — Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области.

В первые часы заболевания все эти симптомы могут быть выражены неотчетливо. В частности, нередко трудно верно оценить небольшую болезненность при глубокой пальпации.

Часто самым ранним признаком является напряжение мышц. Для выявления легкого напряжения мышц мы пользуемся следующим приемом.

От реберных дуг ведем обе руки по наружным краям правой и левой прямых мышц живота. Сопоставимая разница пальпаторных ощущений позволяет нередко выявить легкое напряжение мышц в области желчного пузыря уже в первые часы заболевания.

Достаточно рано появляется также болезненность при несильном поколачивании по правой реберной дуге в зоне, примыкающей к желчному пузырю. Таким образом, уже в первые часы заболевания обычно появляется напряжение мышц в зоне желчного пузыря, вскоре регистрируется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге и далее резкая болезненность при глубокой пальпации.

Конечно, последовательность возникновения симптомов может быть и иной. При средних темпах развития патологического процесса через 6— 12 ч от начала заболевания у большинства больных все эти симптомы выражены достаточно отчетливо.

При быстром развитии процесса эти симптомы очевидны уже через 2—3 ч от начала приступа. Подобная закономерность развития симптоматики нередко нарушается при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, а также у лиц старше 65—70 лет.

У первых обычно бывает хорошо выражена болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, но локальная болезненность и напряжение мышц могут долго отсутствовать. У большинства больных старше 65—70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация оказываются более надежными показателями тяжести состояния больных пожилого и старческого возраста.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания прослушиваются обычно отчетливо. По мере прогрессирования пареза кишечника определяют вздутие живота и ослабление кишечных шумов, что в дальнейшем нередко дополняется затрудненным отхождением газов.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ повышена. В моче часто увеличено количество уробилина, иногда определяются желчные пигменты.

Дуоденальное зондирование противопоказано. Уровень билирубина в сыворотке крови в первые часы заболевания чаще в пределах нормы.

Активность аминотрансфераз сыворотки крови обычно повышена в 2—5 раз. Рентгеноконтрастные исследования диагностически малоэффективны.

Пероральная холецистография невыполнима, внутривенная же дает очень большой процент неопределенных, диагностически малодоказательных результатов. В этих случаях врач остается с теми же сомнениями, которые были и до выполнения рентгенологического исследования.

Тем не менее имеются сторонники этой диагностической процедуры. Наиболее эффективно УЗИ, позволяющее в условиях естественной контрастности тканей, без подготовки больного выявить картину воспаленного, с утолщенными стенками, блокированного камнем, обычно увеличенного желчного пузыря.

При этом обычно удается обнаружить причину блокады, т. е.

камень в шейке пузыря или пузырном протоке. Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита.

При остром катаральном холецистите выявляют утолщение стенок (до 0,5—0,7 см), понижение их эхогенности, сочетающейся с потерей четкости контуров, а также увеличение размеров пузыря, его напряженность. При деструктивных формах толщина стенок достигает 1 —1,5 см, в их толще появляются линейные или лентовидные эхонегативные включения, характерные для особенно выраженных воспалительно-инфильтративных процессов.

Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.

Больной с подозрением на острый холецистит должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч, причем каждые 2 ч его необходимо осматривать. Если больной находится в терапевтическом кабинете поликлиники или в терапевтическом стационаре, ему необходима консультация хирурга.

В направлении на консультацию рекомендуется четко указывать: «Направляется по подозрению на острый холецистит». Не рекомендуется при подозрении на острый холецистит указывать в направлении «обострение хронического холецистита».

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с желчно-пузырной коликой, т. е.

с простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита. При желчной колике в отличие от острого холецистита больной беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате.

При интенсивной боли в правом подреберье результаты объективного исследования живота довольно скромны — отмечается обычно только болезненность при глубокой пальпации, незначительная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Температура тела нормальная или субфебрильная.

В периферической крови небольшой лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига; чаще картина крови не изменена. При экстренном УЗИ определяется блокированный камнем увеличенный желчный пузырь без изменения толщины и характера стенок.

Больной с предположительным диагнозом «желчнопузырная колика, связанная с вероятной миграцией камня» также должен подвергаться врачебному наблюдению не менее 4 ч для исключения возможного развития в дальнейшем острого холецистита. Дифференциальная диагностика необходима также с обострением хронического калькулезного холецистита (см.

ниже). В дифференциальной диагностике следует также учитывать возможность перфорации полого органа, в первую очередь гастродуоденальной язвы (см.

выше), острого панкреатита (см. ниже) и почечной колики (см.

выше). Хронический бескаменный (преимущественно шеечный) холецистит.

Особенности болевого синдрома достаточно характерны. Беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье, нередко отдающая в правую лопатку, правый плечевой сустав и правую надключичную область.

Боль усиливается после обильный еды, жирной пищи, холодных шипучих напитков и особенно после тряской езды, переноса тяжестей. Наконец, нередко усиление ее наблюдается при длительном пребывании в положении сидя.

Часто боль сочетается с изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10—15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая регистрируется более чем у 1/3 больных бескаменным холециститом. У 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, а также при подобных же обстоятельствах — аритмии, чаще типа экстрасистолии. Изменения ЭКГ касаются в основном конечного отдела желудочного комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной.

Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°); 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; 3) пальпацию следует проводить также в положении стоя.

Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35—45% больных.

При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70—80% больных. У большинства больных край печени на 1—2 см выступает из-под реберной дуги.

Зона печени, прилегающая к желчному пузырю, часто болезненна. Анализы периферической крови и мочи обычно в норме.

Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза. Важные диагностические методы — пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, дополненные при необходимости томографией.

Основное требование к этому исследованию: на прицельных рентгенограммах должна быть хорошо видна шеечная часть пузыря, при этом в части случаев удается визуализировать контрастированный пузырный проток. С помощью этих исследований выявляют различного рода деформации в области шейки пузыря, а также пузырного протока.

При длительном течении болезни изменяется общая конфигурация пузыря, он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются, изменяется форма — изображение пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке», а пузырный проток — с «нитью мелкого жемчуга».

УЗИ также дает возможность оценить изменения шеечного отдела пузыря. При этом определяют утолщение и деформцаию стенок, структуру тканей, особенно в период обострений.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо проводить эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно больше увеличена печень, пальпаторная болезненность отмечается по всему нижнему краю печени.

При поколачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину перигепатита.

При латентных формах ЖКБ (камненосительстве) больной не предъявляет жалоб, которые можно было бы связать с желчным пузырем. Пальпация и поколачивание желчного пузыря безболезненны.

Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных методов исследования, выявляя камень или камни, свободно лежащие и перемещающиеся в полости неизмененного желчного пузыря.

Обычно подобные находки обнаруживают при массовых профилактических обследованиях или в связи с заболеваниями других органов. Хронический калькулезный холецистит вне выраженного обострения.

Около 50% больных периодически беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье и эпигастрии. У другой половины с разной частотой наблюдаются приступы острой боли той же локализации Тупая боль очень напоминает такую у больных бескаменным холециститом (см.

выше). Встречаются также атипичные формы (см.

выше). Принципы пальпации и поколачивания передней брюшной стенки см.

в разделе «хронический бескаменный холецистит». Патологические результаты этих исследований выявляют у 40—50% больных.

У 10—20% обследованных отмечают умеренное увеличение СОЭ, еще реже — умеренное увеличение числа лейкоцитов в периферической крови. Результаты дуоденального зондирования не дают прямой информации о состоянии желчного пузыря и общего желчного протока, а также о наличии камней в пузыре.

Обилие кристаллов билирубината кальция свидетельствует в пользу литогенности желчи, а отсутствие порции В допускает возможность хронической блокады пузыря. Основной диагностической «слабостью» дуоденального зондирования остается неуточненная природа телец, видимых при микроскопическом исследовании, которые прежде относили к лейкоцитам.

Поэтому основным объектом исследования становится химический состав желчи. Однако степень сгущения и разведения ее в пузыре серьезно сказывается на результатах исследования.

В норме соотношение холатов (солей желчных кислот) к холестерину близко к 25:1. Снижение холато-холестеринового коэффициента более чем вдвое указывает только на предрасположенность к образованию камней.

Определение холато-холестеринового коэффициента и ряда других параметров желчи (рН и др.) прямого диагностического значения не имеет.

В последние годы вводится понятие «агрессивная желчь». Под этим понятием подразумевают желчь, обладающую высокой протеолитической активностью, восстановленным потенциалом, щелочной реакцией.

В этом плане различают желчь со стабильными и желчь с нестабильными потенциометрическими показателями. Нестабильная желчь агрессивна по отношению к слизистой оболочке желчных и панкреатических протоков, способствует камнеобразованию.

Если невозможно провести УЗИ, то холецистография и внутривенная холеграфия остаются основным диагностическим методом в выявлении камней желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены.

При однократном рентгеноконтрастном исследовании частота достоверного обнаружения камней колеблется в пределах от 30 до 70%. При обнаружении камней желчного пузыря необходимо уточнить состояние общего желчного протока.

Определяют его диаметр (норма 0,8 см и менее), наличие или отсутствие в нем камней. Эти данные особенно значимы при обсуждении вопроса о последующем оперативном лечении.

Если нет возможности выполнить УЗИ, у больного с признаками отключенного желчного пузыря обычно предпринимается попытка визуализировать пузырь с помощью методики насыщения. С этой целью используют комплексную методику холецистохолангиографии.

При этом больной в течение 2—3 сут принимает внутрь по половинной дозе контрастного вещества (холевид, йопагност и др.).

Утром в день исследования через 10—12 ч после последнего приема холевида капельно внутривенно вводят билигност с одновременным введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Морфин вызывает спазм большого дуоденального соска и способствует повышению давления в желчных путях.

Если использование этой методики не приводит к визуализации желчного пузыря, то возникает необходимость в проведении эндоскопической ретроградной холангиографии. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Клиническая картина близка к обострению хронического бескаменного холецистита. Чаще отмечается неинтенсивная тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, нарастает боль постепенно, обычно в течение нескольких дней.

У большинства больных глубокий вдох не вызывает резкого усиления боли. У 70—80% больных определяется умеренная болезненность при глубокой пальпации и у 60—70% — умеренная болезненность при поколачивании передней брюшной стенки в зоне желчного пузыря.

У 70—75% наблюдается умеренная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге в области правой среднеключичной линии. У 20—30% больных умеренный лейкоцитоз сочетается увеличением СОЭ.

Функциональные пробы печени при отсутствии самостоятельных заболеваний этого органа у большинства больных не изменены. Исключение составляют нередкие умеренные гипераминотрансфераземии (в 1 1/2—2 раза выше нормы).

Нередко наблюдается умеренная гиперуробилинурия. Дуоденальное зондирование, как правило, не проводят.

При рентгеноконтрастном исследовании и УЗИ выявляют признаки наличия камней, у ряда больных обнаруживают хроническую блокаду пузыря и относительно небольшое утолщение стенок пузыря. Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с острым калькулезным холециститом.

В пользу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения свидетельствуют неинтенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии; наличие подобной боли в анамнезе; постепенное нарастание интенсивности боли в течение нескольких дней; отсутствие усиления боли при вдохе, значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига и выраженного увеличения СОЭ; умеренная болезненность при пальпации и поколачивании области желчного пузыря; при УЗИ размеры желчного пузыря не изменены или уменьшены, стенки незначительно утолщены (до 0,3—0,4 см), контуры их четкие за счет повышенной эхогенности тканей. Довольно часто деформирован желчный пузырь.

Диагностика камней общего желчного протока рассмотрена в разделе «Постхолецистэктомический синдром».

Дифференциальный диагноз


При диагностических затруднениях для установления окончательного диагноза обычно используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ и компьютерной томографии с выполнением прямой холецистохолангиографии. Острый холецистит. В настоящее время наряду с диагностической ценностью прицельной пункции желчного пузыря возрастает значение этой манипуляции как лечебного мероприятия, которая при необходимости может быть завершена установкой постоянного дренажа — микрохолецистостомией. В. Г.

Никитин и соавт. (1985) проводят специальную иглу при подходе к пузырю через печень, таким образом уменьшается возможность последующего истечения желчи в свободную брюшную полость. Диагностическая информация начинает поступать с первыми миллилитрами аспирированной желчи и основывается до лабораторного исследования на оценке консистенции, запаха, цвета, наличия хлопьевидных включений, кристаллов, песка. Если необходимо оценить функцию желчевыводящих путей, вводят контраст в полость пузыря.

Нередко после удаления жидкого содержимого пузыря и снижения в нем давления наблюдается смещение камня из шейки в полость пузыря и острая блокада прекращается. Клинически это совпадает с резким уменьшением боли. Латентные формы ЖКБ (камненосительство). Несмотря на кажущуюся простоту, окончательный диагноз этого состояния достаточно сложен.

Необходимо исключить воспалительный процесс в желчном пузыре. В пользу последнего свидетельствуют субфебрильная температура, утолщение и деформация стенок желчного пузыря, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови. Необходимо исключить также все признаки нарушения желчединамики (гипербилирубинемия, гипер-аминотрансфераземия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ сыворотки крови). Однако у 1/3 больных при однократном даже комплексном обследовании нельзя полностью исключить активную форму ЖКБ.

Как правило, за этими больными устанавливают пятилетнее врачебное наблюдение, в течение которого у 25—30% выявляют признаки активного заболевания желчного пузыря. На этой стадии особое внимание обращают на выявление заболеваний (сахарный диабет, гемолитические анемии, ферментопатические гипербилирубинемии и др.), на фоне которых активизация ЖКБ особенно вероятна. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Для установления окончательного диагноза необходимо оценить состояние желчного пузыря, общего желчного протока, а также печени, поджелудочной железы и гастродуоденальной системы. Это обследование проводят в таком объеме, чтобы в дальнейшем можно было решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства. В частности, выполняют внутривенную холеграфию, позволяющую уточнить диаметр общего желчного протока, состояние терминального отдела его, наличие камней. Если результаты внутривенной холеграфии не дают однозначного ответа, то больному проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ).

В процессе исследования обычно достигается четкое контрастирование общего желчного и более мелких протоков, а также неблокированного желчного пузыря. ЭРПХГ особенно необходима при развитии одного из осложнений калькулезного холецистита — желтухи. В этих случаях требуется решить, возникла у больного внутрипеченочная или подпеченочная желтуха. Иногда контраст свободно проходит по крупным желчным протокам, что говорит о внутрипеченочном характере желтухи.

В других же случаях контраст, продвигающийся по общему желчному или общему печеночному протокам, останавливается в области препятствия или обтекает его. При подобных результатах можно однозначно говорить о подпеченочной (механической) желтухе и об уровне нахождения препятствия. Однако в 20—25% при выполнении ЭРПХГ не достигают контрастирования общего желчного протока. В половине этих случаев не удается канюляция большого дуоденального соска.

В другой половине канюляция удается, но контраст в общий желчный проток не поступает. Причины неконтрастирования могут быть различными. Нередко в этих случаях не представляется возможным точно дифференцировать наличие препятствия в дистальном отрезке терминального отдела общего желчного протока, техническую неудачу или особый вариант развития желчных путей. Трактовка возможных причин должна быть предельно осторожной — выполнена не одна лишняя лапаротомия по поводу предполагаемой низкой обтурации, которой не оказалось при операционной холангиографии.

Поэтому при наличии серьезных сомнений необходима чрескожная холангиография. Чрескожная чреспече ночная холангиография прежде выполнялась сравнительно редко из-за частых осложнений, В последнее десятилетие для выполнения этого исследования предложены усовершенствованные тонкие иглы (иглы Шиба), резко уменьшившие число осложнений. Метод приобрел достаточно широкое распространение и используется в основном при подозрении на подпеченочную (механическую) желтуху и неинформативности менее инвазивных методов. Часто удается заполнить желчные пути выше уровня блокады.

При неполной блокаде контраст может обтекать препятствие и таким образом удается получить представление о состоянии желчных путей в условиях подпеченочной желтухи.

Лечение


Лечение больных с острым холециститом проводят в хирургических отделениях стационара. Большинство этих больных подвергаются оперативному лечению. Сроки операции определяются соображениями большей безопасности больного и максимального эффекта этого вида лечения.

Не подвергаются оперативному лечению больные, не дающие согласия на операцию, и лица, имеющие очень серьезные противопоказания к операции. Последняя группа все шире подвергается так называемому пункционному лечению острого холецистита под контролем УЗИ и компьютерной томографии, причем больным проводится дренирование желчного пузыря и введение в него антибиотиков.

До перевода больных в хирургическое отделение (т. е.

на поликлиническом этапе или до перевода из терапевтического отделения стационара) лечение включает: постельный режим; применение обезболивающих средств (2—5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола); спазмолитические средства (2—3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (I мл 0,1% раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод; при некоторой задержке в переводе в хирургическое отделение внутривенное введение 500 мл раствора Рингера. Бескаменный холецистит.

По вопросу о показаниях к хирургическому лечению нет единого мнения, но большинство хирургов и терапевтов считают оперативное лечение мало целесообразным. Однако высказывается и другая точка зрения, при которой придают важное значение при решении этого вопроса состоянию эвакуаторной функции пузыря.

Если под влиянием инъекции панкреозимина (холецистокинина) размеры (объем) желчного пузыря сократились на 50% и более, то показаний к операции нет. Если же сокращение пузыря не наступило или менее выражено, то появляются показания.

Консервативное лечение при обострении бескаменного холецистита предусматривает общий режим с несколько большим чем обычно пребыванием в постели (до 10—11 ч/сут) пока сохраняется боль. Рекомендуется диета № 5 с нормальным соотношением белков и углеводов.

Квота жира около 80 г, до 30 г из них — растительные масла. По мере стихания болевого синдрома увеличивается количество овощных блюд (тертая сырая морковь, винегреты и др.

). Питание 4—5-разовое.

При выраженном болевом синдроме (включая местную пальпаторную и перкуторную болезненность) имеются основания предполагать воспалительный процесс в проксимальной части пузыря и вокруг него (перихолецистит). Поэтому рекомендуется ампиокс по 0,75—1 г 4 раза в день внутримышечно в течение 8—12 дней.

Это лечение дополняется внутримышечными инъекциями солкосерила по 2 мл ежедневно в течение 12—20 дней. В амбулаторной практике, когда четырехкратные инъекции выполнить трудно, используют вибрамицин по 0,1 —0,15 г 1 —2 раза в день внутрь в течение 7—9 дней в сочетании с описанным выше курсом лечения солкосерилом.

Вибрамицин противопоказан детям и беременным. При упорной боли в первые дни лечения используют 50% раствор анальгина по 2 мл внутримышечно, иногда в сочетании с 2 мл 2% раствора но-шпы.

Показаны холеретические (холесекретирующие) и холецистокинетические средства: фламин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3—4 нед., бисульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетке 3 раза в день 2—4 нед.

, никодин (0,5 г) по 1—2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2—3 нед. Поддерживаюищя терапия вне обострения заболевания.

Большинству больных рекомендуются ежедневная ходьба не менее 5—6 км, утренняя гимнастика без прыжков и упражнений для брюшного пресса. Показано плавание в бассейне.

Принципы диеты изложены выше. Питание должно способствовать стойкой ремиссии болезни и препятствовать развитию литогенности желчи.

Оно не должно быть избыточным. Желательно, чтобы у больного были весы и он имел возможность строго следить за стабильностью массы тела или снижением ее при избыточности.

Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки. Рацион желательно обогащать овощами и растительным маслом, запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, жареные блюда, особенно нежелательна обильная еда на ночь.

При усилении чувства тяжести в правом подреберье или изжоги 2—3 раза в год на протяжении месяца проводится курс лечения желчегонными средствами. У лиц с упорным болевым и диспепсическим синдромом один раз в 7—10 дней проводят слепое дуоденальное зондирование.

С этой целью больной натощак маленькими глотками выпивает 1 1/2—2 стакана горячего раствора карловарской соли (2 пакетика) или ксилита (15 г). После этого на 40—60 мин удобно ложится на правый бок, положив на область печени теплую грелку.

При латентных формах ЖКБ больные не нуждаются в специальном консервативном лечении. Однако рекомендуется комплекс мероприятий, направленный на уменьшение роста существующих камней и их новообразования (см.

Бескаменный холецистит). При обсуждении показаний к оперативному лечению учитывается, что активизация болезни наблюдается в среднем у 10% в течение первых 5 лет, у 20% — в течение 15—20 лет наблюдений.

Дополнительные основания для оперативного лечения: — наличие сахарного диабета, гемолитической анемии, ферментопатической гипербилирубинемии. Наличие этих заболеваний повышает вероятность развития холецистита по сравнению с развитием его у камненосителей в популяции.

То же касается цирроза печени, однако при нем многое зависит от нередких противопоказаний; — размеры камней более 2 см (из тех же соображений); — наличие обызвествлений в стенке пузыря (из онкологических соображений). Единой тактики по отношению к оперативному лечению остальных камненосителей нет.

Мы выработали следующий подход. Если есть основание полагать, что больной будет придерживаться диетических рекомендаций, включая ограничение калорийности, а также сможет в повседневной практике увеличить объем движений, то вопроса об операции мы не ставим.

Рекомендуем 5-летнее наблюдение для исключения активных форм болезни. Если же из бесед с больным и родственниками таких надежд не возникает, то предлагаем больному вопросы дальнейшего лечения обсудить с хирургом.

Обострение хронического калькулезного холецистита. Режим — полупостельный до стихания интенсивной боли, затем — общий.

Диета та же, что при обострении бескаменного холецистита (см.).

При выраженной боли исключается грубая клетчатка, существенно ограничивается жир. Медикаментозное лечение то же, что при бескаменном холецистите, но, как правило, не применяют холеретические и холецистокинетические средства.

До последних лет полагали, что всем больным, имевшим обострения калькулезного холецистита, показано оперативное лечение. Появившаяся литолитическая терапия оказала на это положение лишь незначительное влияние.

Опыт лечения больных с обострением хронического калькулезного холецистита дает основание сформулировать основные принципы тактики терапевта: — необходимо как можно раньше передать больного на лечение хирургу, во всяком случае до того, пока камень еще не мигрировал в общий желчный проток, пока не развился стенозирующий дуоденальный папиллит. Эти осложнения существенно расширяют объем операции, увеличивают ее опасность (в 5 раз и более по сравнению с неосложненными формами).

Более того, они резко ухудшают отдаленные результаты — у многих поздно оперированных больных развивается постхолецистэктомический синдром (см. ниже); — надо стремиться передать больного хирургу на лечение в относительно хорошем состоянии, не дожидаясь развития острого холецистита, при котором операция становится часто жизненно необходимой, а опасность развития тяжелых осложнений возрастает в 10 раз и более по сравнению с вмешательством, проведенным в период ремиссии; — желчевыводящие пути у лиц, подлежащих оперативному лечению, должны быть тщательно обследованы.

Это касается в первую очередь желчного пузыря и общего желчного протока, но также и большого дуоденального соска. Вероятность развития острого холецистита возрастает у больных с активно смещающимися камнями (приступы колики, желтухи в прошлом) и активной инфекцией в желчном пузыре (лихорадка, особенно с ознобами, стойкое увеличение СОЭ), а также у лиц, страдающих сахарным диабетом и гемолитическими анемиями.

Некоторое значение при установлении прогноза имеют размеры камней. Наиболее опасны мелкие камни (до 0,4—0,5 см в диаметре), которые могут попадать и проходить через пузырный проток.

Также опасны крупные камни (более 2 см в диаметре), относительно легко приводящие к развитию пролежня в стенке пузыря. Готовя больного к консультации хирурга и к плановой операции на желчном пузыре и желчных путях, кроме указанных выше условий, терапевт должен убедиться в стабильности гемодинамических показателей; стабильности функции печени, отсутствии высокой активности патологического процесса в этом органе; стабильности функции почек; отсутствии малосимптомных гастродуоденальных язв; отсутствии выраженного дуоденостаза; отсутствии злокачественных опухолей, нередко наблюдаемых у камненосителей; в первую очередь это касается опухолей поджелудочной железы и правой почки.

Литолитическая терапия. Мелкие холестериновые камни могут быть растворены с помощью солей желчных кислот.

Обычно этот вид терапии рекомендуется в первую очередь больным, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению (тяжелые формы ИБС и мозга, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность и др.).

Показанием к лечению служат мелкие холестериновые, т. е.

мелкие рентгеннеконтрастные, особенно плавающие камни. Любая степень кальцинации камней, пигментный состав камней, а также блокада желчного пузыря исключают эффективность этого вида лечения.

В качестве основных лечебных средств используют хенодезоксихолевую кислоту (ХДХК) и урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). ХДХК меняет растворимость компонентов желчи за счет образования сложных желчнокислотных — фосфолипидных мицелл, включающих холестерин желчи.

Желчь по своему составу приближается к нормальной. УДХК формирует жидкие кристаллы лецитин — холестерин.

Последний путь особенно эффективен в растворении холестериновых камней. Некоторую роль играет также торможение всасывания холестерина из тонкой кишки.

Побочное действие: повреждения печени (гипераминотрансфераземия) и понос. ХДХК обычно назначают из расчета 12—15 мг/кг массы тела больного.

Продолжительность лечения от 6 мес. до 4 лет.

УДХК назначают из расчета 8—10 мг/кг массы тела больного. Продолжительность лечения от 6 мес.

до 4 лет. Среди больных с холестериновыми камнями желчного пузыря, принимавших ежедневно 750 мг ХДХК в течение 2 лет, у 14% наблюдалось полное растворение камней.

Учитывая эти данные (а они достаточно типичны), а также необходимость последующей поддерживающей терапии, энтузиазм по поводу этого вида лечения в развитых странах несколько уменьшился.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.

Просмотров: 260

Отзывы Холецистит

Вы можете оставить комментарии от своего имени, через сервисы представленные ниже:

Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.

Ваше имя:
 
Ваша почта:

Решите уравнение: *

captcha
Обновить

Реклама на сайте | Жалобы/предложения | Сотрудничество | Пользовательское соглашение | Виджеты нашего сайта | RSS канал | Доступно на Android