Хронический энтерит. Этиология, диагоностика, симптомы. (Болезни пищеварения)

Краткое описание

Хронический энтерит — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит дистрофический процесс в тонкой кишке, приводящий к снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, заселению верхних отделов ее большим количеством микроорганизмов, вторичным метаболическим и иммунным нарушениям, а также расстройствам функций нервной системы.

Этиология

Различные инфекции, глистные и паразитарные инвазии, нарушения питания, нарушения функций, пищеварительных желез при заболеваниях органов пищеварения, различные аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующая радиация, механические и термические факторы, злоупотребление алкоголем вызывают острые заболевания кишечника с исходом в хронические или постепенное формирование хронического заболевания без острой стадии. Трансформация острого заболевания в хроническую форму чаще наблюдается при неправильном или поздно начатом лечении, неполноценном питании, у истощенных лиц, реконвалесцентов, при переутомлении, в период тяжелых нервных потрясений и т. д. Патогенез заболевания тесно связан с нарушением барьерной функции стенки кишечника. Ее обеспечивают клетки, продуцирующие слизь и лизоцим, иммуноглобулины, апикальная мембрана с гликокаликсом. Повреждение барьерного слоя приводит к снижению активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключительные этапы гидролиза пищевых веществ, нарушению функции транспортных каналов, через которые всасываются продукты гидролиза, ионы и вода. Патогенные агенты воздействуют также на другие органы пищеварения, ЦНС и вегетативную нервную систему. В патогенезе хронических энтеритов существенное значение имеют не только патологические процессы в самом кишечнике, но и функциональные нарушения в других органах пищеварения и печени, нарушение ферментативной активности пищеварительных желез, дисбактериоз кишечника, расстройства обмена веществ, изменения иммунитета, которые вторично могут поддерживать кишечные дисфункции, создавая «порочный круг» с постоянной сменой причинно-следственных связей.

Эпидемиология

Сведения о распространенности хронического энтерита отсутствуют. Тем не менее заболевание широко распространено. Среди больных, госпитализированных в специализированное отделение патологии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии, это заболевание достигает 91,6%.

Клиника

Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы — кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных беспокоят вздутие живота, урчание и переливание в нем.

При пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка (точка Поргеса), мезентериальных лимфатических узлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова). Внекишечные симптомы более разнообразны.

Появление их связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность, бессонница и другие признаки астенизации, наблюдающиеся уже на ранней стадии болезни.

Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50% больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается 1/3 больных, Этот симптом выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча.

При более значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация калия и кальция. Нарушения всасывания калия иногда приводят к появлению тахикардии, экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение сегмента S—T, уплощение и двухфазность зубца Т характерные для гипокалиемии.

При диагностике хронического энтерита важно определить степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. Различают три степени тяжести этого синдрома.

Степень I: нарушение всасывания проявляется в основном снижением массы тела (не более 5—10 кг), снижением трудоспособности, нерезко выраженными качественными нарушениями питания (симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, положительный симптом «мышечного валика»). При рентгенологическом исследовании выявляют лишь признаки дискинезии.

Степень II: дефицит массы тела у 50% больных свыше 10 кг. Более многочисленные и значительные качественные нарушения питания (трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция), у некоторых больных гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, гипофункция половых и других эндокринных желез.

При рентгенологическом исследовании отсутствуют изменения в тонкой кишке или наблюдаются симптомы дискинезии. Степень III: дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных.

У всех больных выражены качественные нарушения питания, симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, расстройства водно-электролитного обмена, анемия, у ряда больных гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, плюригландулярная недостаточность. При рентгенологическом исследовании — изменения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника с преобладанием замедленного пассажа бария по тонкой кишке, дистонии и кишечной гиперсекреции.

У 86% больных хроническим энтеритом наблюдается I степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. У всех больных с III степенью тяжести и у 26,8% больных со II степенью тяжести при тщательном обследовании диагностируют другие болезни тонкой кишки (целиакия, вариабельный иммунодефицит, лимфома и др.

). Таким образом, диагностика хронического энтерита основывается на выявлении клинических симптомов нарушенного всасывания у больных с хронической диареей.

Особенности течения хронического еюнита. Если в патологический процесс вовлекается лишь начальный отдел тощей кишки при хорошо сохранившихся компенсаторных возможностях подвздошной кишки, то заболевание может протекать с минимальными кишечными симптомами.

Распознаванию хронического еюнита могут помочь симптомы непереносимости ряда пищевых продуктов, расщепление которых происходит в проксимальных петлях тонкой кишки. Чаще всего речь идет о плохой переносимости дисахаридов, содержащихся в сахаре, молоке, грибах, крахмале, употребление которых сопровождается болью в животе, вздутием, поносом, иногда рвотой.

Иногда эти симптомы ошибочно относят к проявлениям панкреатита, холецистита, гастрита. Патогенез болевого синдрома при еюните пока не изучен.

Он может быть связан с нарушением формирования химуса в начальном отделе кишечника, дискинезией его вследствие неадекватного выброса в кровь интестинальных гормонов, вызывающих дисфункцию органов пищеварения. В редких случаях хронический еюнит может проявляться клинически лишь железодефицитной анемией, так как нарушается всасывание железа.

Особенности течения хронического еюнита. При преимущественном вовлечении в патологический процесс подвздошной кишки может нарушаться абсорбция желчных кислот, осуществляемая в норме в дистальном отделе кишечника.

В результате избыточное количество их поступает в толстую кишку и вызывает так называемую хологенную диарею, так как желчные кислоты стимулируют секрецию ионов натрия, хлора и воды в просвет кишечника и возбуждают его моторную функцию. Кроме того, больных беспокоит боль в правой подвздошной области.

Во время ирригоскопии или колонофиброскопии может выявляться недостаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки). Нарушение его функции ведет к забросу толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, обсеменению ее микробной флорой.

При длительном рефлюксилеите возможно развитие В12-дефицитной анемии вследствие нарушения абсорбции витамина B12. Кроме того, при длительном нарушении всасывания в подвздошной кишке желчных кислот изменяется энтерогепатическая циркуляция их, в связи с чем может развиться желчнокаменная болезнь.

Больным с хроническим энтеритом проводят бактериологическое исследование кала. Все более широкое применение находит исследование в крови антигенов дизентерии, иерсиниоза и др.

Важное значение имеет выявление пролиферации микробов в верхних отделах тонкой кишки с качественным и количественным учетом выделенных микроорганизмов. При хроническом энтерите нарушается состав микробной флоры, населяющей толстую кишку, и резко увеличивается количество микробных тел в просвете тонкой кишки, достигая 10 —10 в I мл кишечного сока, тогда как в норме микробная флора в кишечном соке, полученном из тощей кишки, или отсутствует, или не превышает 104.

В кале снижается количество эшерихий и особенно анаэробной флоры, но возрастает число энтерококков, лактобактерий, стафилококков, протея и грибов. Информативна зондовая энтерография, проводимая в состоянии искусственной гипотонии.

При хроническом энтерите определяется избыточное количество слизи и жидкости, четко выявляются признаки дискинезии. Структура складок и рельеф слизистой оболочки существенно не изменяются.

Дифференциальный диагноз

Эндоскопическому исследованию доступны лишь проксимальная часть двенадцатиперстной кишки при эзофагогастродуоденофиброскопии и терминальный отдел подвздошной кишки при колонофиброскопии. При этих исследованиях можно взять биопсийный материал для гистологического изучения. С помощью световой микроскопии обнаруживают по существу еще нормальную слизистую оболочку с более или менее выраженными дистрофическими изменениями поверхностного эпителия (энтероцитов) и формы ворсин (что может быть связано с артефактами) или хронический еюнит (илеит) с парциальной атрофией ворсин, обычно незначительно выраженной. Значительно чаще дистрофические изменения энтероцитов выявляют при гистохимических исследованиях. В биоптатах у большинства больных не обнаруживают морфологического субстрата воспаления.

Диффузная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками является вероятно местным иммунным ответом на различную антигенную стимуляцию. Изменения энтероцитов при хроническом энтерите можно оценивать как «дистрофические». Они качественно не отличаются от обычных инволютивных изменений клеток, расположенных на вершинах ворсин. Однако, если в неизмененной слизистой оболочке количество таких клеток исчисляется единицами, то в условиях патологии число их резко возрастает, они занимают всю дистальную часть ворсинок, распространяясь и на более глубокие отделы.

При обнаружении у больного выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки речь должна идти о целиакии взрослых. Для функциональной диагностики хронического энтерита применяют абсорбционные тесты, основанные на определении в крови, моче или слюне принятых внутрь углеводов или других веществ (проба с ксилозой, йод-калиевая проба и др.). В гастроэнтерологических клиниках следует применять метод еюноперфузии, позволяющий выйти на уровень исследования клеточных и молекулярных механизмов нарушений кишечного пищеварения и всасывания.

Диагностическая тактика терапевта у больного с заболеванием тонкой кишки может быть представлена следующим образом. Задача участкового терапевта и терапевта поликлиники состоит в том, чтобы своевременно установить или заподозрить заболевание тонкой кишки и при необходимости направить больного на обследование в гастроэнтерологический стационар. О заболевании тонкой кишки врач должен подумать, если больного беспокоят продолжительные поносы, исхудание, слабость, ощущения онемения или судороги мышц конечностей. В этих случаях больному необходимо в поликлинике исследовать кровь (общий анализ, содержание белка, калия и кальция в сыворотке), кал на выявление патогенной микробной флоры, анализ кала на яйца глистов и простейшие, а также провести проктологическое исследование с ректоро-маноскопией.

Больные с выраженной потерей массы тела (свыше 10 кг), гипопротеинемией, анемией подлежат госпитализации в гастроэнтерологическое отделение. Остальным лицам обследование можно продолжить амбулаторно. Оно должно включать эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопию в случае подозрения на неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки, опухоль или дивертикулез. Больным старше 40 лет эти исследования проводят в обязательном порядке в качестве скринингового обследования с целью раннего выявления онкологических заболеваний.

Обязательно рентгенологическое исследование тонкой кишки, исследование желудочной секреции и дуоденального содержимого. В таблице приведен объем лабораторных и инструментальных исследований, рекомендуемых для диагностики заболеваний. кишечника в районных, областных и центральных республиканских больницах. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, при которых диарея и истощение имеют вторичный характер.

К ним относятся некоторые эндокринные болезни (гипертиреоз, болезнь Аддисона, сахарный диабет), гормонально-активные опухоли, в частности карциноид, усиливающие секрецию воды и электролитов в кишечник, ишемический абдоминальный синдром, функциональные заболевания ЦНС, нарушающие регуляцию моторики кишечника (астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы). Дисфункция кишечника наблюдается у большинства больных с патологией желудка, поджелудочной железы и печени. Поэтому объем общеклинических и гастроэнтерологических исследований может быть весьма большим. Так, например, сочетание хронической диареи и истощения с выраженным болевым синдромом требует исключения хронического панкреатита, ишемического абдоминального синдрома.

Упорная водная диарея, резистентная к терапии, может быть одним из проявлений ВИПомы — опухоли поджелудочной железы, продуцирующей вазоактивный интестинальный пептид, усиливающий секрецию ионов натрия, хлора и воды в просвет кишки. Этим же свойством, хотя и менее выраженным, обладают серотонинпродуцирующие опухоли (карциноиды), чаще всего локализующиеся, если речь идет о желудочно-кишечном тракте, в червеобразном отростке. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике хронического энтерита с болезнями толстой кишки. У больных с хроническим колитом и дискинезией толстой кишки даже в случае длительного анамнеза отсутствуют признаки нарушенного всасывания, присущие больным с патологией тонкой кишки.

В редких случаях при атипичном течении язвенного колита и опухолевом поражении толстой кишки у больных может встречаться длительная диарея с синдромом нарушенного всасывания при отсутствии крови в кале и интоксикации, свойственной воспалительному или опухолевому процессу. Поэтому каждому больному с предполагаемым заболеванием тонкой кишки нужно проводить и рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию), а при выявлении очаговой патологии — колонофиброскопию. Особенно сложна дифференциальная диагностика хронического энтерита с относительно редко встречающимися заболеваниями тонкой кишки, которые характеризуются определенными морфологическими изменениями, часто сегментарным поражением и тяжелым прогрессирующим течением. К ним относятся целиакия взрослых, болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит, лимфома, болезнь тяжелых а-цепей, первичные вариабельные иммунодефициты, болезнь Уипла, первичная лимфангиэктазия (синдром Вальдмана).

Лечение

Диетотерапия. В период выраженной диареи назначают диету № 4а (белков 100 г, жиров 70 г, углеводов 250 г, энергетическая ценность 1800 ккал). Режим питания дробный, 5—6 раз в день.

После прекращения профузного поноса больных переводят на диету № 4б (белков 135 г, жиров 115 г, углеводов 500 г, энергетическая ценность 3500 ккал). После стойкой нормализации стула и в период ремиссии болезни назначают диету № 4 (физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка).

Предусматривается некоторое ограничение механических раздражителей, исключение блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике. Все блюда используют в вареном виде, запекают в духовке.

Фрукты разрешаются в печеном виде. При снижении переносимости молока предпочтение отдают кефиру, неострым сортам сыра, творогу.

Для устранения обменных нарушений, в частности, при снижении концентрации белка в сыворотке крови показано переливание смесей чистых аминокислот ежедневно по 200—250 мл в течение 10—15 дней, сухой плазмы 1 раз в неделю по 100—200 г. В связи с частыми побочными реакциями на белковые гидролизаты их можно вводить через зонд непосредственно в желудок капельно по 250 мл ежедневно в течение 2—3 нед.

Одновременно вводят витамины группы В, ретаболил по 100 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, инсулин по 4—6 ЕД 1 раз в день после обеда в течение месяца. Расстройства водно-электролитного обмена у больных с I степенью тяжести синдрома нарушенного всасывания устраняют внутривенным введением 20 мл панангина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 250 мл 5% раствора глюкозы ежедневно на протяжении 3 нед.

При II степени тяжести синдрома нарушенного всасывания дозу препаратов увеличивают в 2 раза, длительность терапии увеличивается до 30 дней. При появлении метаболического ацидоза дополнительно вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 1,5 г сульфата магния в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При метаболическом алкалозе вводят хлорид калия в дозе 2—4 г, хлорид кальция 3 г и сульфат магния 1—2 г в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно назначают комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины A, D, К и Е.

Антибактериальная терапия — практически обязательный компонент комплексной терапии. Используют энтеросептол, интестопан, нитроксолин или 5-НОК по 1 таблетке -3 раза в день после еды в течение 10 дней.

Эффективны также бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза в день), невиграмон (0,04 г 4 раза в день). Курс лечения 7—10 дней.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют оксациллин по 0,25 г 4 раза в день или эритромицин по 200 000 ЕД 4 раза в день, а также стрептомицин внутрь в водном растворе по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10—14 дней. При появлении в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 7 дней.

После курса антибактериальной терапии обычно при выписке из стационара целесообразно назначить бификол по 5 доз 2—3 раза в день в течение 1 ? мес. Принимают бактериальные препараты перед едой, предварительно назначают 30 мл 5% раствора бикарбоната натрия с целью нейтрализации кислого желудочного содержимого.

Для улучшения кишечного пищеварения применяют препараты, содержащие панкреатические ферменты, хлористоводородную кислоту с пепсином и желчь. Ферментные препараты (панкреатин, фестал, дигестал и др.

) назначают не менее 2 драже 3—4 раза в день во время еды. Для стимуляции всасывания рекомендуются нитраты пролонгированного действия, улучшающие процессы всасывания в тонкой кишке.

Сустак и нитронг назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 10—15 дней. Показаны также эссенциале, легалон (карсил), оказывающие стабилизирующее действие на клеточные мембраны кишечного эпителия.

Для замедления пропульсивной функции кишечника назначают реасек и кодеин, имодиум (лоперамид). Особенно эффективен имодиум, так как он одновременно уменьшает секрецию ионов и воды в просвет кишки.

Реасек назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день. Кодеина фосфат эффективен в дозах 0,015 г 3 раза в день; имодиум назначают по 2 мг (1 капсула) 1—2 раза в день.

Продолжительность лечения 7—20 дней. Всем больным при обострении диареи назначают вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты: висмута нитрат, дерматол, танальбин, белая глина, кальция карбонат, а также отвары трав аналогичного действия (ромашка, мята, зверобой, шалфей, плоды черники, черемухи, ольховые шишки и т.

д.).

Например, белой глины и кальция карбоната по 0,5 г, дерматола и висмута нитрата по 0,3 г. По 1 порошку 3 раза в день за 30 мин до еды.

Примерные сборы лекарственных трав: плоды черемухи 2 г, плоды тмина 2 г, трава тысячелистника 2 г, корень валерианы 2 г, корневища лапчатки 2 г на 200 мл воды. Отвар принимают по 1—2 столовые ложки за 30 мин до еды.

Длительность приема от нескольких дней до нескольких месяцев (до нормализации стула). Физиотерапевтические процедуры особенно эффективны при выраженном болевом синдроме, что наблюдается при осложнении энтерита соляритом, неспецифическим мезаденитом и наличии спаек в брюшной полости.

Больным можно назначать согревающие компрессы, аппликации парафина, подогретого до 46—48 °С, а также электрофорез анестезина или дикаина на живот по 20—30 мин (10—15 процедур). Применяют также ДМВ-терапию на область кишечника (30—40 Вт, продолжительность 10—12 мин ежедневно, 10—15 процедур на курс лечения).

ЛФК при хроническом энтерите направлена на стимуляцию обменных процессов, восстановление нарушенной регуляции кишечника. Лечебные комплексы следует назначать после прекращения диареи, так как физическая активность стимулирует двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Показаны упражнения для корпуса — повороты, наклоны и т. д.

, упражнения, расслабляющие брюшной пресс, стимулирующие диафрагмальное дыхание, дыхательные упражнения. После стихания клинических симптомов рекомендуются ходьба, упражнения с умеренной нагрузкой на брюшной пресс и усиленной на конечности.

Диспансеризация, профилактика рецидивов. Больные с хроническим энтеритом должны систематически соблюдать диету № 5.

В период диспансеризации у них определяют основные биохимические показатели крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, общий белок, кальций, калий), проводят копрологические и бактериологические исследования (микробный «пейзаж» кала). По показаниям назначают рентгенологические и эндоскопические исследования желудка и кишечника.

Дважды в год назначают витамины внутримышечно по следующей: 1-й день: раствор тиамина хлорида 1 мл 5% раствора, 1 % раствор никотиновой кислоты от 1 до 3 мл в постепенно возрастающих дозах; 2-й день: 1% раствор никотинамида от 1 до 3 мл, раствор цианкобаламина 100 мкг в 1 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 2 мл (в разных шприцах); 3-й день: 5% раствор пиридоксина 1 мл. Курс лечения 30 дней.

Ежедневно больным назначают рибофлавин и фолиевую кислоту в дозах 0,01 г и 0,002 г соответственно. При появлении признаков дисбактериоза назначают курс лечения бисептолом по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней.

При нарушениях обмена веществ дополнительно применяют анаболические стероиды: неробол по 0,005 г 2 раза в день в течение 2 нед. Больные с хроническим энтеритом и синдромом нарушенного всасывания II степени ограниченно трудоспособны.

Им противопоказан тяжелый физический труд. Им необходимо назначать курсы противорецидивного лечения 1—2 раза в год в гастроэнтерологическом стационаре.

Прогноз при хроническом энтерите благоприятный и правильно организованное лечение дает хороший эффект. Поэтому каждый случай тяжелого течения болезни следует тщательно анализировать и продолжать целенаправленное исследование с целью выявления более тяжелых заболеваний кишечника (целиакия, болезнь Крона, лимфома и т.

д.).