Острые гепатиты. Этиология, диагоностика, симптомы. (Болезни пищеварения)

Краткое описание

Острые гепатиты вирусной, алкогольной и лекарственной этиологии Острые гепатиты — острые воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные и др.), протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхимально-воспалительным синдромом; у некоторых больных развивается желтуха. Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально.

Этиология

В этиологическом плане острые гепатиты представляют собой разнородную группу. Этиологические формы острых вирусных гепатитов Острый вирусный гепатит А (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) характеризуется преимущественно фекально-оральным путем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом (в среднем 21—25 дней), в большинстве случаев относительно нетяжелым течением, отсутствием тенденции к хронизации и развитию вирусоносительства. Однако на фоне давних изменений печени и дополнительных ее повреждений в отдельных случаях возможно развитие молниеносных форм, а также затяжного течения. В частности, у лиц, страдающих алкоголизмом, у наркоманов и гомосексуалистов продолжительность острого периода может достигать 3—6 мес. Все случаи заболевания и в этих наблюдениях заканчиваются выздоровлением. В наблюдениях с Е. Н. Кубенским и Г. М. Герасимовым продолжительность заболевания более 3 мес. регистрировалась у 13% больных. Большинство из них переносили также интеркуррентные инфекции. Методы специфической диагностики: антитела к вирусу гепатита А класса IgM (anti-HAV IgM) появляются в сыворотке крови в начале клинических проявлений и сохраняются до 6 мес. Острый вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) характеризуется преимущественно парентеральным путем заражения (возможен также контактный, включая половой, механизм передачи), продолжительным инкубационным периодом (в среднем 60 дней), нередко тяжелым течением, развитием молниеносных, атипичных и хронических форм, а также вирусоносительством. Эта вирусная инфекция протекает с очень высокой концентрацией вирусных частиц — до 10 триллионов в кубическом миллиметре сыворотки крови. Генный аппарат (геном) вируса состоит из четырех сегментов: S-ген, играющий роль кода для производства HBsAg, с-ген — код HBcAg и HBeAg, р-ген — код ДНК-полимеразы и х-ген нередко обнаруживаются у больных, у которых позднее развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Маркеры вирусов гепатита В позволили выделить 3 состояния вирусной инфекции гепатита В. 1. Следы перенесенной инфекции — состояние приобретенного иммунитета. Обычно характерно наличие в сыворотке крови anti-HBs, anti-HBc в невысоких титрах и anti-HBc IgG. 2. Персистирование вирусной инфекции. Это состояние обозначается также как интегральное или хромосомное. ДНК вируса связана с геномом гепатоцита. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначаются также как непродуктивные или нерепликативные. Характерно наличие в сыворотке крови HBsAg, anti-HBc IgG, у ряда лиц обнаруживается anti-HBe в невысоких титрах. Этот вид вирусной инфекции распространен широко и наблюдается при вирусоносительстве, т. е. у носителей вируса гепатита В (так называемые антигеноносители). 3. Репликация (редубликация) вирусной инфекции. Геном вируса гепатита В, в частности его ДНК, находится в так называемом свободном, эписомальном или экстрахромосомном положении. В этом случае репликация или редубликация (т. е. полноценное размножение — «удвоение») вируса происходит нормально. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначают как продуктивные или репликативные. Для репликации характерно наличие в сыворотке крови HBeAg, a также anti-HBc IgM в высоких концентрациях, HBV DNA и ДНК-полимеразы. У большинства больных определяется также HBsAg. Этот вид вирусной инфекции распространен достаточно широко и наблюдается при клинически выраженных острых вирусных гепатитах В, а также на первой стадии хронического активного гепатита В. Вирусно-иммунологические признаки — основа специфической диагностики острой и хронической вирусной инфекции. 1. При остром вирусном гепатите В в сыворотке крови обнаруживают: высокие титры anti-HBc и (или) anti-HBc IgM; HBsAg, включая HBsAg IgM; HBeAg, HBV DNA, ДНК полимеразу. В ткани печени обнаруживают HBsAg, HBcAg, HBV DNA. 2. Носительство вируса гепатита В (носительство HBsAg). Его вирусологическая характеристика дана выше (см. Персистирование вирусной инфекции). Носительство HBsAg распространено очень широко. В мире насчитывается не менее 300 млн. носителей. К носителям поверхностного антигена обычно относят практически здоровых людей, у которых, как правило, случайно (при массовых обследованиях) в сыворотке крови находят HBsAg. Частота развития антигеноносительства зависит от пола — мужчины в 1 1/2—2 раза чаще становятся носителями, чем женщины. Грудные дети, перенесшие острый вирусный гепатит, в 90% случаев становятся антигеноносителями, дети — в 20—30 %, взрослые — в 5—10%. К носителям поверхностного антигена в клинической практике нередко ошибочно относят значительное число больных с относительно малосимптомными заболеваниями печени. Как по нашим наблюдениям, так и по данным литературы, около 40% лиц, первоначально расцененных как аитигеноносители, таковыми и оказываются. Среди остальных 60% наиболее часто выявляют хронические персистирующие и лобулярные гепатиты, а также острый вирусный гепатит. Особого внимания заслуживают хронический активный гепатит и цирроз печени, которые наблюдаются у 5—7% так называемых антигеноносителей. Поэтому все аитигеноносители, у которых выявляют маркеры репликативной (активной) формы вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза и др.), а также лица, у которых регистрируются проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, должны быть подвергнуты детальному обследованию, включая пункционную биопсию печени. В целом признаки различных форм хронической HBV-инфекции обнаружены у 5—10% обследованного взрослого населения земного шара. Сегодня к важным задачам относится точное установление формы вирусной инфекции и характера заболевания печени у данного конкретного больного. Это определяет характер лечебных мероприятий и прогноз. D-гепатит (дельта-агент) вызывается дефектным вирусом, способным к репликации только в содружестве с вирусом гепатита В. Всегда обнаруживается одновременно с вирусом гепатита В, значительно утяжеляя течение части острых и хронических форм заболевания. Методы специфической диагностики; антитела к дельта-вирусу (anti-HDV). Острые вирусные гепатиты ни А ни В. Появление методов специфической диагностики в 1974—1975 гг. показало, что далеко не все острые вирусные гепатиты относятся к гепатитам А и В. В отношении этой группы гепатитов до последнего времени не были разработаны доступные методы специфической диагностики и поэтому их пока чаще относят к достаточно неопределенным в терминологическом плане гепатитам «ни А ни В». Предполагаются различные системы разделения гепатитов ни А ни В. Мы пользуемся следующей: гепатит С, спорадическая (эпидемическая) форма гепатита ни А ни В. Острый вирусный гепатит С. В 1978 г. R. Shiraki и соавт. и почти одновременно F. G. Renger и соавт. выделили новую форму гепатита, которая была названа гепатитом С. Хотя созданной этими исследователями тест-системой с успехом пользовались А. М. Prince (США) и Ch. Trepo (Франция), однако отсутствие общедоступной тест-системы и убедительных характеристик вируса мешало общему признанию этих данных. Лишь в 1989 г. были опубликованы результаты многолетних исследований рабочей группы М. Haugthon (США, Калифорния), которой удалось выделить возбудителя этой формы вирусного гепатита и создать тест-систему, позволяющую определять anti-HCV. Было установлено, что антитела к вирусу появляются через 6—12 мес. после начала острой инфекции. Поэтому основное достоинство этого теста — возможность выявления хронических форм болезни. На основании полученных данных можно считать установленным, что для острого вирусного гепатита С характерен парентеральный путь передачи, тогда как возможность контактного пути передачи пока не находит достаточного подтверждения. Инкубационный период около 60 дней. Острый период протекает несколько легче, чем при гепатите В, однако затяжные и хронические формы наблюдаются чаще. Многие данные указывают на частоту перенесенного острого вирусного гепатита С у мужчин наркоманов и больных гемофилией. Относительная редкость обнаружения anti-HCV у гомосексуалистов свидетельствует о меньшем значении полового пути заражения. Большой интерес вызывает частота обнаружения этого маркера у больных аутоиммунным хроническим активным гепатитом. Предположение о том, что значительная часть этих заболеваний вероятно связана с вирусной инфекцией, получило подтверждение. Спорадическая (эпидемическая) форма гепатита ни А ни В. С 1978 г. преимущественно в Центральной Азии описаны случаи острого гепатита по клинико-эпидемиологическим характеристикам, очень близкие к острому вирусному гепатиту А. Отличается более тяжелым течением у беременных и истощенных. В ряде наблюдений это были спорадические формы, в других — эпидемические вспышки. Поэтому в названии имеются, казалось бы, взаимоисключающие характеристики — спорадическая (эпидемическая) форма. Методами специфической диагностики (антитела к вирусу) пока располагают лишь несколько вирусологических институтов в мире. Поэтому практически эту форму заболевания предполагают в случаях острого вирусного гепатита фекально-орального пути заражения, склонного к эпидемическим вспышкам, при которых методы специфической диагностики позволяют надежно исключить гепатит A (anti-HAV IgM), a также гепатит В (НBsAg, anti-HBe). Острый алкогольный гепатит Повреждающее действие алкоголя на печень известно давно. Острый алкогольный гепатит обычно развивается после запоя. Часто больной небезуспешно пытается скрыть от врача свое пристрастие к алкоголю, поэтому важное значение имеет индикация интоксикации алкоголем. Выделяют прямую индикацию — определение этанола в сыворотке крови. Это исследование необходимо выполнять в первую очередь в приемных отделениях стационаров. Сохраняет определенное значение и непрямая индикация. Несколько условно ее можно разделить на индикацию хронической и индикацию острой интоксикации алкоголем. Непрямая индикация хронической интоксикации алкоголем. При осмотре часто выявляют застойную гиперемию кожи и расширение подкожных сосудов лица, серо-коричневую окраску кожи шеи («шея бродяги»), тремор рук, век, языка, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез. Кроме того, нередко обнаруживают тенденцию к нестабильной артериальной гипертензии, часто регистрируют признаки хронического панкреатита и полинейропатии. Из лабораторных тестов закономерно определяют: повышение активности ГТТФ (ГГТП) сыворотки крови, повышение концентрации мочевой кислоты сыворотки крови; увеличение среднего объема эритроцита («среднего объема клетки»); увеличение концентрации уробилина мочи. Повышение активности ГТТФ наблюдается у 80%, изменение трех остальных тестов — у 60—65% лиц с хронической интоксикацией алкоголем. Непрямая индикация острой интоксикации алкоголем. При осмотре больного не позднее 12—36 ч после окончания запоя изменения языка наблюдаются у 90—95% обследованных. Язык отечен, покрыт густым белым налетом; характерен мелкий тремор языка. При употреблении большого количества крепких напитков язык иногда сухой, покрыт черным струпом. У большинства больных наблюдается при этом артериальная гипертензия и тенденция к тахикардии. Повышена активность глутаматдегидрогеназы (ГДГ), аминотрансфераз и амилазы сыворотки крови. Отчетливое изменение перечисленных тестов наблюдается у 90% больных, однако у значительной части эти изменения регистрируются всего на протяжении 24—48 ч. Далее у большинства больных они в разные сроки нормализуются. Последние три теста используют в стационаре для контроля за соблюдением больными режима абстиненции. Острый лекарственный гепатит Ведущая роль в биотрансформации извне поступающих веществ — ксенобиотиков — принадлежит печени, в частности, ее микросомальной системе, включая цитохром Р-450. Лекарства также относятся к ксенобиотикам. Механизм преобразования ксенобиотиков в печени протекает в две фазы. В первой — вещества подвергаются в основном окислению или восстановлению. Во второй фазе они соединяются с остатками глюкуроновой или серной кислоты, аминокислотами и др. Переходят в растворимое состояние. Обычно при этом теряют ядовитые свойства. В развитии острого лекарственного гепатита, кроме характера лекарства (см. ниже), играют роль сочетанность и длительность их применения и особенно — предшествующие повреждения печени. Имеются предложения разделять лекарственные повреждения печени на две группы: в результате прямого гепатотоксического действия лекарств и непрямого влияния, связанного с иммунными нарушениями (повышенная чувствительность). К острым лекарственным гепатитам, связанным с острой гиперчувствительностью, относятся вызванные пенициллином, сульфаниламидами. К гепатитам, обусловленным гиперчувствительностью замедленного типа, относятся вызванные гидролазином (депрессан) и др. Парацетамол оказывает прямое токсическое действие на печень. Однако существует ряд лекарств, повреждающее действие которых не удается однозначно отнести к какой-либо группе. В связи с этим приходится допускать возможность различного патогенеза лекарственного гепатита, возникшего в результате использования одного и того же лекарства. Остается неясной причина, почему женщины в 2—3 раза чаще болеют острыми лекарственными гепатитами, чем мужчины. Острые лекарственные гепатиты вызываются многочисленными лекарствами. Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печеночной паренхимы, могут возникать в результате применения допегита, тубазида (изониазида), рифампицина, парацетамола, изафенина, ниаламида, метотрексата, фторотана, фурадонина, дифенина и депрессана. Менее тяжелые формы острых лекарственных гепатитов вызывают антибиотики (леаомицетин, тетрациклин, гентамицин; цепорин и др.), другие антибактериальные средства (5-НОК, сульфасалазин, бактрим и др.), препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (интенсаин, непрямые антикоагулянты, индерал, хинидин и др.), салуретики (дихлотиазид, этакриновая кислота и др.), психотропные средства (имизин, амитриптилин, хлозепид, диазепам, карбамазепин и др.), антиревматические средства (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота, аллопуринол и др.), противоязвенные средства (тагомет, ранитидин), а также мерказолил, йодсодержащие контрастные вещества и др. Холестатические формы лекарственного гепатита чаще обуслоалены аминазином и его производными, производными тестостерона, гормонами желтого тела (пероральные контрацептивы), фосфэстролом, аймалином и др. В частности, пероральные контрацептивы вызывают холестазы с частотой 1:10 000 в Западной Европе и США и 1:4000 в Чили и Скандинавии. В связи с большим количеством малосимптомных форм лекарственных гепатитов у больных, получающих гепатотоксические лекарства, следует регулярно (не реже 1 раза в 14 дней) исследовать аминотрансферазы, ГГТФ (или щелочную фосфатазу) и билирубин сыворотки крови. Классификация Вопросы классификации по-разному решаются для разных этиологических форм острого гепатита. В этом отношении показательна клиническая классификация вирусного гепатита В. Вирусный гепатит В 1.0. Острая форма 1.1.0. Бессимптомная форма 1.2.0. Типичная форма 1.2.1. Безжелтушная 1.2.2. Желтушная, включая холестатическую 1.3.0. Молниеносная (фульминантная) форма или острый (подострый) некроз печени. 1.4.0. Атипичная форма (острый вирусный нефрит, вирусный нодозный периартериит, вирусный ревматоидный артрит, вирусный острый полирадикулоневрит — синдром Гийена—Барре, вирусная апластическая анемия и др.) Острый алкогольный гепатит по клиническим формам близок к острому вирусному гепатиту. Входит составной частью в алкогольную болезнь печени, куда включают: а) алкогольную гепатомегалию; б) жировую дистрофию печени (простой стеатоз); в) острый алкогольный гепатит; г) жировую дистрофию с мезенхимальной реакцией (хронический алкогольный гепатит); д) алкогольный цирроз печени. Примерная формулировка диагноза: 1. Острый вирусный гепатит В, тяжелое течение (типичная форма и желтушный вариант в диагнозе обычно не указываются — в этих случаях они подразумеваются). 2. Острый вирусный гепатит ни А ни В, молниеносная форма. 3. Острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант. 4. Острый лекарственный (аймалиновый) гепатит. Холестатический вариант.

Эпидемиология

На вирусные, алкогольные и лекарственные гепатиты приходится около 90% всех острых гепатитов. Доля больных сепсисом, лиц после обширных операций и шоковых состояний, у которых развиваются гепатиты многофакторного происхождения, а также лиц, страдающих острыми гепатитами в результате профессиональных (тетрахлориды, бериллий, винилхлорид и др.) и бытовых интоксикаций, составляет 10%. Острые вирусные гепатиты не имеют тенденции к уменьшению, более того, в ряде районов они учащаются. По данным США на 57 557 случаев (0,025% от популяции) заболеваний острым вирусным гепатитом: 38% отнесены к острому вирусному гепатиту А, 45% к острому вирусному гепатиту В и 7% к острым вирусным гепатитам ни А ни В, 10% — к неуточненным формам. Однако в дальнейшем возможно, и в эти данные будут внесены коррективы, так как комплексное иммуно-вирусологическое исследование выполнено у 64% больных, у 19% исследован лишь HBsAg. Материалы о частоте острых алкогольных и лекарственных гепатитов в популяции отсутствуют, однако в большинстве развитых стран мира наблюдается рост числа острых алкогольных и лекарственных гепатитов. Соотношение больных острым вирусным, острым алкогольным и острым лекарственным гепатитом равняется для старшего и среднего возрастов, как правило, 4:1:1. Естественно предположить, что чем моложе контингент больных, тем больше будет доля острого вирусного гепатита. Летальность среди госпитализированных равна 0,3—1%. Причем у прежде здоровых людей молодого возраста она близка к 0,1%. Показатель летальности растет у больных пожилого возраста и у лиц с различными соматическими заболеваниями, в первую очередь у больных с недостаточностью кровообращения, злокачественными опухолями, тяжелой анемией, сахарным диабетом и др. В целом среди госпитализированных с острым вирусным гепатитом А летальность близка к 0,2%, острым гепатитом В — к 1 —1,2 %. При спорадической форме гепатита ни А ни В летальность точно не определена. Предполагают, что она в 2—2,5 раза меньше, чем при гепатите В. Также нет точных данных о летальности при эпидемической форме гепатита ни А ни В. Однако при отдельных вспышках (в частности, в Индии) летальность доходила до 10%, особенно за счет беременных. У лиц с присоединением гепатита D (дельта-вирус) к гепатиту В летальность возрастает. Летальность при выраженных формах острого алкогольного гепатита равна 3—10%. Летальность при остром лекарственном гепатите близка к 0,2—0,4%. При отдельных видах острых лекарственных гепатитов (парацетамол, фторотан и др.) она во много раз превышает этот средний показатель.

Клиника

Предварительный диагноз острого гепатита устанавливают обычно с помощью общеклинических и лабораторных данных. При клинически выраженных формах больных беспокоят общая слабость, нарушения аппетита, тупая боль в правом подреберье, нередки артралгии и миалгии. У значительного числа больных увеличена и уплотнена печень, менее чем у половины — селезенка.

В остальном общеклинические симптомы отличаются большой вариабельностью. Значительно большим постоянством отличаются изменения лабораторных тестов — элементов функциональной диагностики печени.

Для острого гепатита в первую очередь характерны выраженные изменения цитолитического синдрома (аминотрансферазы и др.), а также мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая, сулемовая реакция, у-глобулин).

Тяжелые формы протекают с глубокими нарушениями индикаторов гепатодепрессии (прокоагулянты, холинэстераза и др.), а холестатические формы — с выраженной реакцией индикаторов холестатического синдрома (щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, холеглицин и др.

). Бессимптомная (инаппарантная) форма острого гепатита.

Субъективные и объективные симптомы острого гепатита отсутствуют. Основной признак болезни — повышение активности аминотрансфераз более чем в 2 1/2 раза по сравнению с нормой, причем гиперферментемия регистрируется не менее недели.

Эти формы обычно выявляют при массовых обследованиях лиц, находившихся в контакте с заболевшими типичными вариантами острого вирусного гепатита. Для гепатита А характерно также появление в сыворотке крови anti-HAV IgM, а для гепатита В — HBsAg и anti-HBc IgM.

Типичная форма включает желтушный и безжелтушный варианты. Безжелтушный вариант отличается от желтушного в основном отсутствием выраженной гипербилирубинемии и, как правило, более легким течением.

При желтушном варианте субфебрильная температура в начальном периоде встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще в желчных путях).

Острая боль в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при отсутствии острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают обычно на тяжесть течения гепатита и не исключают возможность развития его молниеносной формы. Пожалуй, исключение составляет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.

Гипербилирубинемия связана преимущественно с нарастанием конъюгированного (прямого, связанного) билирубина. Увеличение доли не-конъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривается скорее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепато-депрессию, реже — на повышенный гемолиз.

Постоянно определяется гиперуробилирубинурия и билирубинурия. На высоте желтухи количество стеркобилина в кале резко уменьшается, иногда до полного исчезновения.

Основная роль в диагностике желтушной стадии острого гепатита принадлежит индикаторам цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов. На высоте желтушного периода частота повышения активности аминотрансфераз сыворотки крови, определяемых методом Френкеля и др.

, достигает 94—97%, а методом Варбурга — 98—99%. Чем выше активность аминотрансфераз, сохраняющаяся на протяжении 7—10 дней, тем выше вероятность острого гепатита, в первую очередь острого вирусного гепатита.

Печень увеличена у большинства больных умеренно. Умеренно увеличена селезенка у половины больных.

Изредка в основном при сочетании вирусных гепатитов В и D наблюдается отечно-асцитический синдром. Типичный желтушный период острого гепатита (особенно вирусного) у 80—90% больных продолжается 1—6 нед.

и протекает часто как бы двухфазно — после короткого периода (3—10 дней) нарастания желтухи, совпадающего часто с усилением чувства разбитости, слабости, ухудшения аппетита и настроения, наступает период некоторого субъективного улучшения при продолжающейся желтухе. В этот период сохраняется гепатомегалия, а у ряда больных — спленомегалия.

На протяжении этого времени особое внимание должно уделяться возможному нарастанию гепатодепрессии. Часто первый признак ее — усиление желтухи и появление геморрагического синдрома: подкожные геморрагии, особенно на локтевых сгибах, в области венепункций У большинства больных к концу желтушного периода субъективные симптомы и в меньшей мере увеличение печени подвергаются обратному развитию.

Холестатическая форма острого гепатита чаще встречается у лиц пожилого возраста, нередко у людей с заболеваниями печени и желчных путей в анамнезе. Для холестатического синдрома характерны: а) упорный кожный зуд; б) резкое повышение индикаторов холестаза: активности щелочной фосфатазы, ГГТФ, 5-нуклеотидазы, а также концентрации в сыворотке крови желчных кислот и их солей, холестерина и b-липопротеидов; в) резкое уменьшение (до исчезновения) содержания стеркобилина в кале, нередко длительный желтушный период.

Индикаторы цитолиза при этой форме меняются по-разному: у одних резко повышены, у других близки к норме. Тимоловая проба у большинства больных умеренно патологическая.

Гипергаммаглобулинемия выявляется приблизительно у половины больных. Молниеносная (фульминантная) форма острого гепатита, или массивный некроз печени.

У 50% больных этой формой выявляют маркеры острого вирусного гепатита В (см. ниже), у 15—20% по клинико-эпидемиологическим данным можно предполагать острый гепатит ни А ни В.

Среди остальных 30—35% у части можно предполагать лекарственный генез (парацетамол, фторотан и др.), у 20—25% этиологию молниеносной формы гепатита определить не удается.

Не найдено достоверных признаков, которые могли бы на начальной стадии острого гепатита предсказать развитие в дальнейшем молниеносной формы. При остром вирусном гепатите В в этом отношении настораживают результаты исследования маркеров вируса: необычно рано появляются anti-HBs, а также anti-HBc, тогда как HBs Ag и HBeAg могут отсутствовать.

В процессе наблюдения за больным острым гепатитом о начале надвигающейся катастрофы свидетельствуют уменьшение размеров печени при сохраняющейся или нарастающей желтухе, появление сладковатого запаха изо рта, нарастание геморрагического синдрома, тахикардия. К основным признакам относят симптомы энцефалопатии: сонливость днем, бессонница ночью, резкие колебания настроения, кратковременная дезориентация.

Появление энцефалопатии можно подтвердить относительно простыми тестами: 1) писчей пробой — больного просят написать собственные фамилию, имя, отчество. Эта запись служит стандартом.

При ухудшении состояния просят вновь написать то же самое. При этом нередко четко видно резкое изменение почерка, иногда же больной вообще в состоянии написать лишь отдельные буквы, да и то неразборчиво; 2) обратным счетом, например, от 40 до 30.

Нередко на 4—6-й цифре больной начинает ошибаться и бросает счет — такая процедура ему оказывается не под силу. Из лабораторных тестов надежным предвестником резкого ухудшения является снижение протромбинового индекса до 40%, при развитии комы — до 20% и ниже.

Еще более четкие результаты дает исследование проконвертина. При подозрении на надвигающуюся молниеносную форму уровень прокоагулянтов определяют ежедневно, а в особо тревожной ситуации 2 раза в день.

При благоприятном исходе молниеносной формы первыми признаками выздоровления служит повышение уровня прокоагулянтов и а-фетопротеина сыворотки крови. Период реконвалесценции.

К основным критериям наступающего выздоровления относят исчезновение основных жалоб, уменьшение гепатомегалии, исчезновение спленомегалии, а также нормализацию основных функциональных проб [исчезновение HBsAg, снижение уровня билирубина в сыворотке крови до нормы, снижение активности аминотрансфераз (не превышает в 2х/г раза норму), а также существенное снижение активности ГГТФ (гиперферментемия не превышает 50% нормы), заметное снижение гипергаммаглобулинемии — остаточное повышение не превышает 26%]. Изолированные патологические результаты умеренно измененных бромсульфалеиновой и тимоловой проб не противоречат факту наступающего выздоровления.

В пользу развивающегося хронического гепатита свидетельствуют адинамия, нарушения аппетита, стабильная спленомегалия, а также различные сочетания патологических результатов проб: наиболее часто регистрируется гипербилирубинемия с содержанием конъюгированного билирубина более 20%, сочетающаяся с гипертрансаминаземией и гипергаммаглобулинемией, сохраняется в сыворотке крови HBsAg. Выявление этих признаков на протяжении 6 мес.

и более подтверждает хронический вирусный гепатит. В период реконвалесценции нередко наблюдаются рецидивы желтухи.

Можно выделить три варианта рецидивов. В первые 3 нед.

после окончания острого вирусного гепатита наблюдается неяркая желтуха, протекающая с умеренной болью в правом подреберье, умеренным увеличением печени, край которой становится болезненным. Общий билирубин сыворотки крови повышается до 51,3—85,6 мкмоль/л (3—5 мг%), активность аминотрансфераз повышается в 2—6 раз, а ГДГ — в 10—15 раз.

Чаще всего такие рецидивы связаны с грубыми погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголя. Второй тип рецидива желтухи обычно наблюдается у истощенных или ослабленных другой болезнью людей.

Развивается он также в первые 3 нед. после окончания острого вирусного гепатита.

Легкая желтуха протекает в течение 3—7 дней без заметного нарушения общего самочувствия. Предполагают, что в подобных рецидивах повинны приобретенные иммунодефицитные состояния, в частности, у этих больных нередко отмечаются относительная и абсолютная лимфопения, снижение содержания у-глобулина в сыворотке крови.

При третьем типе интервал между первым заболеванием и рецидивом превышает несколько недель и даже месяцев. Протекает с характерной картиной острого вирусного гепатита, причем методы иммуновирусологической диагностики указывают на иной тип возбудителя, чем наблюдался при первом заболевании.

Подобный вид рецидивов не так редок. Так, мы у 7,4% больных наблюдали рецидивы или одновременные (миксты) заболевания вирусным гепатитом А и В.

Острый алкогольный гепатит Основные признаки изложены выше. Остановимся лишь на клинических особенностях заболевания.

Часто наблюдаются анорексия, тошнота, рвота, разной интенсивности боль в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена.

При заболеваниях средней тяжести, а тем более при тяжелых формах часты проявления энцефалопатии. Поражение головного мозга отличается следующими особенностями: 1) тяжесть энцефалопатии не всегда прямо коррелирует с тяжестью поражения печени; 2) наблюдаются различные формы энцефалопатии: белая горячка, корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе—Вернике и др.

В ряде случаев по мере прогрессирования острого гепатита алкогольная энцефалопатия сменяется печеночно-клеточной. При обследовании больного обычно выявляют признаки острой и хронической интоксикации алкоголем.

У большинства больных печень увеличена и гораздо плотнее, чем при других острых гепатитах. Отчетливое увеличение печени (на 3 см и более) наблюдается у 80—90% больных.

У ряда из них печень достигает огромных размеров, выступая из-под реберной дуги на 8—12 см и более. У большинства больных под влиянием абстиненции размеры печени сравнительно быстро уменьшаются.

Стабильная гепатомегалия относится к прогностически малоблагоприятным симптомам. Отмечается большая частота нефропатий, полинейропатий, миопатий, васкулитов.

К особенностям лабораторных исследований относятся значительная частота гиперхолестеринемий и b-липопротеинемий; меньшее повышение активности аминотрансфераз и большее повышение активности ГДГ и ГТТФ, чем при остром вирусном гепатите; отчетливое повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови; нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам.

В наших наблюдениях большинство больных с выраженным отечно-асцитическим синдромом (особенно с большим асцитом) прожили в дальнейшем менее года. К ориентировочным критериям выделения тяжелых форм острого алкогольного гепатита относятся стойкая энцефалопатия в сочетании с выраженным гепатодепрессивным синдромом (снижение протромбинового индекса ниже 60% и уровня проконвертина ниже 40%); гипербилирубинемия свыше 102,6 мкмоль/л (6 мг%); повышение содержания аммиака в сыворотке крови более 100,2 мкмоль/л (140 мкг%); развитие отечно-асцитического и геморрагического синдромов.

Острые лекарственные гепатиты чаще развиваются на фоне основного заболевания, по поводу которого применялись медикаменты. Это обстоятельство, а также отсутствие желтухи по крайней мере у 1/3 больных значительно затрудняют его диагностику.

Особое значение имеет лекарственный анамнез. Практически следует предлагать каждому больному, у которого можно подозревать острый лекарственный гепатит, перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 нед.

Часто приходится уточнять названия и курсовые дозы этих лекарства. Течение острого лекарственного гепатита имеет ряд особенностей.

Только у 50% больных наблюдаются тупая боль в правом подреберье и адинамия, у 70% увеличение печени (умеренное). Решающее значение имеет исследование ферментов сыворотки крови: более чем у 90% повышена активность аминотрансфераз (особенно аланиновой), ГГТФ, щелочной фосфатазы.

Повышение активности двух последних ферментов наблюдается и при отсутствии холестаза. Лишь у 25% повышена тимоловая проба и содержание гамма-глобулина в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз у большинства больных острым гепатитом устанавливают на основании тех же критериев, что и предварительный диагноз. Морфологическое подтверждение диагноза у большинства не обязательно. Пункционная биопсия печени проводится, как правило, для исключения хронического заболевания печени. Выполняется она также у некоторых больных с подозрением на острый алкогольный гепатит. При исследовании пунктата печени у больных острым алкогольным гепатитом выявляют преимущественное поражение центральных отделов печеночных долек, инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, алкогольный гиалин.

У 10— 15% больных острым гепатитом необходимо дополнительное обследование для установления окончательного диагноза. Чаще это касается больных с алкогольным и лекарственным гепатитом. В первую очередь трудности возникают при подозрении на холестатическую форму острого гепатита. Синдром холестаза (кожный зуд в сочетании с повышением индикаторов холестаза) четко устанавливается на предшествующем этапе.

Характер холестаза (внутрипеченочный при острых гепатитах и подпеченочный при камнях и опухолях общего желчного протока) диагностируют при помощи инструментальных методов исследования: ультразвуковой томографии желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы а сочетании с эндоскопической ретроградной панкреато-холангиогрэфией (ЭРПХГ). У лиц пожилого возраста с холестатической формой острого гепатита (чаще вирусного) при УЗИ нередко обнаруживают камни желчного пузыря. У части этих больных при ЭРПХГ выявляется проходимость общего желчного протока на всем протяжении, диаметр протока не изменен. Подобные результаты служат подтверждением диагноза холестатической формы острого гепатита у больного с латентной формой желчнокаменной болезни.

Диагностические трудности возникают при развитии лекарственных холестатических гепатитов (тестостерон, аймалин и др.) у лиц с дефицитом IgA. По нашим наблюдениям, в этих случаях холестатическая желтуха может продолжаться 3—6 мес. Относительно редко дифференцируют острые гепатиты от острой жировой печени беременных, которая обычно развивается в третьем триместре беременности.

Заболевание чаще протекает с болью в верхней половине живота, рвотой, нередко сочетается с синдромом преэклампсии. Большинство этих больных непосредственно перед заболеванием получали тетрациклин. Уровень сывороточного билирубина и активность аминотрансфераз повышены умеренно. Значительно повышены концентрации мочевой кислоты и мочевины.

Нередко наблюдается гипогликемия. При морфологическом исследовании определяется выраженная жировая дистрофия. Ранняя диагностика позволяет прервать беременность, что обычно спасает жизнь больных. Острые гепатиты со значительным увеличением размеров печени также представляют диагностические трудности.

Чаще это касается острых алкогольных гепатитов. У этих больных целесообразно провести многоосевую радионуклидную сцинтиграфию и ультразвуковую томографию печени для исключения опухоли. В сомнительных случаях показана компьютерная томография, помогающая исключить очаговое поражение печени.

Лечение

Течение заболевания контролируется исследованием билирубина общего и конъюгированного (прямого), АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы сыворотки крови, протромбинового индекса, тимоловой пробы и других тестов (по показаниям). Важно исключение алкоголя и гепатотоксических лекарств. Показана диета № 5.

В разгар заболевания больные должны находиться на полупостельном режиме, при тяжелом течении — на постельном. Целесообразна госпитализация больных, особенно страдающих острым вирусным гепатитом.

«Этиотропная» терапия существует в известной мере при алкогольных и лекарственных гепатитах и заключается в прекращении употребления алкоголя и лекарств. Лекарственное лечение при легких и средней тяжести формах острых гепатитов должно быть максимально ограничено.

При хорошей переносимости рекомендуется обильное питье — до 2 л/сут, частично в виде 5% раствора глюкозы. Основное медикаментозное печение — витаминотерапия.

Один из вариантов: аскорутин (аскорбиновой кислоты и рутина по 0,05 г в одной таблетке) по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетка ундевита после завтрака. При тяжелой форме болезни и нарастании интоксикации показана парентеральная и инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью: раствор Рингера, 5% раствор глюкозы суммарно в количестве 0,8—1 л с добавлением 1200 мл гемодеза или реополиглюкина.

Под контролем рН и электролитного состава крови осуществляется соответствующая коррекция — в частности, при выраженном алкалозе используется 5% раствор аскорбиновой кислоты до 10 мл, при выраженном ацидозе — 3% раствор бикарбоната натрия до 50—100 мл. При средней тяжести и тяжелых формах острых алкогольных гепатитов лечение дополняют одним из гепатопротекторов: а) эссенциале внутрь по 1 капсуле (175 или 300 мг в капсуле) 3 раза в день или внутривенно по 10 мл в 100 мл 5% раствора глюкозы; б) силимарин (легалон) внутрь по 35—70 мг 3 раза в день; в) катерген внутрь по 0,5 г 3 раза в день.

Лечебная эффективность и необходимость применения гепатопротекторов оценивается разноречиво, большинством — очень сдержанно. Имеются положительные отзывы о применении пропилтиоурацила при затяжных формах острых алкошльных гепатитов.

Обычная доза по 150 мг 2 раза в день. В отдельных случаях отмечен положительный эффект применения рибоксина (инозин-F) по 0,2 г 3 раза в день.

Противовирусные препараты (виразол, аденин-арабиноэид, интерферон) пока не нашли широкого применения при острых вирусных гепатитах. То же можно сказать об иммунокорригирующих препаратах (левамизол, тималин и др.

). Кортикостероидная терапия противопоказана при неосложненных формах острых вирусных и алкогольных гепатитов.

Обсуждается возможность применения ее при холестатических формах преимущественно острых лекарственных гепатитов, но при условии отсутствия дефицита IgA. Этим больным проводят относительно короткие курсы лечения (12— 30 дней), как правило, небольшими дозами препарата (начиная с 30 мг/сут).

Больным холестатическими формами острых гепатитов для предупреждения и борьбы с геморрагическим синдромом вводят витамин К по 10 мг внутримышечно в сутки. Особого внимания требуют больные с угрозой или развитием молниеносной формы острого гепатита, острой печеночной недостаточности.

Больных с нарастающими симптомами интоксикации и появлением признаков гепатогенной энцефалопатии переводят в палаты (отделения) интенсивной терапии. В этих палатах (отделениях) должна быть предусмотрена возможность определения ЦВД, записи ЭКГ и энцефалограммы, установления назогастрального зонда, катетеризации мочевого пузыря и других манипуляций при бессознательном состоянии больного.

Проводится целеустремленное наблюдение за больным, включающее поиск возможных осложнений (нарушения КОС, гипоксемия, дисбаланс электролитов, гипогликемия, почечная недостаточность, отек мозга, гастроинтестинальные кровотечения, отек легкого, нарушение дыхания, аритмия сердца, острый панкреатит, бактериальная инфекция). При развитии молниеносной формы острого гепатита с выраженной энцефалопатией количество парентерально вводимых растворов увеличивают до 1,5—2 л.

Применяют дегидратационные средства — фуросемид (до 40 мг), маннитол (15% раствор 200—400 мл). Применение седативных средств нежелательно.

Ежедневно назначают высокую очистительную клизму. Через назогастральный катетер вводят канамицин по 1 г 2 раза в день или ампициллин по 1 г 3 раза в день.

Гипокалиемия корригируется хлоридом калия. При необходимости вводят внутривенно препараты кальция и магния.

Гемодиализ изредка используется для коррекции состава электролитов и рН, обычно же применяется лишь при почечной недостаточности. При гипоксии (включая анемию и шок) показаны кислородные ингаляции.

Применяют преднизолон внутривенно по 60 мг 3—4 раза в сутки, однако эффективность его низка. Используется ГБО (давление — 1,6 атм, экспозиция — 40 мин).

Чем позднее начат перечисленный выше комплекс мероприятий, тем меньше надежды на успех. Другие средства лечения — противовирусные препараты, иммуно-корригирующие средства, ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.

), гемосорбция, обменные замещения плазмы и крови пока четких положительных результатов в лечении больных с молниеносными формами не дали. При развитии инфекционного (микробного) процесса на фоне острой печеночной недостаточности из антибиотиков предпочтение отдается пенициллину в дозе 3 000 000—6 000 000 ЕД/сут (желательно использовать натриевую соль) или его полусинтетическим формам — ампициллину и оксациллину в дозе 2—3 г/сут.

При геморрагическом диатезе применяют витамин К в виде 1% раствора викасола по 2—3 мл (внутривенно). Не рекомендуется профилактика при небольшом числе заболеваний в школе, учреждении, больнице, за исключением эпидемической ситуации.

Обнаружение anti-HAV в сыворотке крови контактировавшего предупреждает необходимость прививки. Возможная мера профилактики острого вирусного гепатита В — использование шприцев и систем для переливания после централизованной стерилизации или шприцев и систем одноразового пользования.

Максимально ограничивается парентеральное введение лекарств (замена пероральным способом введения). Переливание крови и компонентов крови должно осуществляться лишь по прямым жизненным показаниям.