Краткое описание
Геморрагические лихорадки — вирусные заболевания, в клинической картине которых преобладают гипертермия и геморрагический синдром. Типичные проявления этой группы инфекций — повышение проницаемости сосудов, универсальный капилляротоксикоз, прострация, инфекционно-токсический шок.
Этиология
Возбудители весьма разнообразны. Они относятся к категории вирусов, отличающихся по антигенной структуре и другим свойствам. В группу геморрагических лихорадок входят более десяти вирусных болезней человека. По этиологическим признакам и факторам передачи инфекции эти лихорадки распределяются следующим образом: клещевые — крымская, омская, кьясанурская, комариные — желтая, денге, чикунгунья; при контакте с зараженными животными — геморрагический нефрозонефрит или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, аргентинская и боливийская лихорадки, болезнь Ласса и другие.
Патогенез
Вирус проникает в организм человека и вызывает глубокие изменения внутренних органов. Наиболее типично поражение кровеносных сосудов, что приводит к возникновению геморрагических проявлений, выступающих на первый план в клинической картине болезни. В происхождении геморрагического синдрома большое значение имеет не только поражение сосудистой стенки, но и нарушение свертывающей системы крови. Для ряда лихорадок характерно поражение почек — двусторонний интерстициальный серозно-геморрагический нефрит и сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения. На этой почве развивается азотемическая уремия, кровоизлияния в пирамидки почек. Типична патологоанатомическая картина, характеризующаяся усиленным кровенаполнением органов.
Эпидемиология
В нашей стране встречаются только 3 нозологические формы: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; крымская и ее разновидность — среднеазиатская лихорадка; омская геморрагическая лихорадка. В последние годы обнаружены идентичные заболевания в различных географических зонах мира — в Аргентине, Боливии, Индии, Таиланде, на Филиппинах и в других странах. Большинство геморрагических лихорадок относятся к природно-очаговым болезням. Они встречаются в виде спорадических заболеваний и реже в виде эпидемических вспышек, возникающих в условиях определенного ландшафта (лесистая или степная местность, тайга). Наиболее распространена геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, природные очаги которой выявлены в России - Тульская, Ярославская, Владимирская, Костромская области, в Приуралье и на Урале, в Украине - в Закарпатской, Ивано-Франковской, Харьковской, Ростовской областях, а также во многих странах Европы, где эта болезнь издавна известна под названием эпидемической нефропатии. Вспышки геморрагического нефрозо-нефрита наблюдались в Южной Корее, Маньчжурии. Резервуаром вируса являются различные грызуны, главным образом полевки. Заражение происходит при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Описаны лабораторные вспышки, возникшие в результате аспирационного заражения. В передаче омской и крымской лихорадок основная роль принадлежит клещам. Некоторые лихорадки, в частности среднеазиатская, передаются от человека человеку. Заболеваемость определяется сезонностью распространения.
Клиника
Каждая геморрагическая лихорадка имеет свои отличительные особенности и вместе с тем все они имеют сходные признаки. Длительность инкубационного периода — от 1 до 3 недель. Эти ориентировочные сроки могут широко варьировать.
Всем лихорадкам присуще острое, внезапное начало с ознобом, Гипертермией, слабостью, нарастающей интоксикацией. Температура обычно резко повышается и вскоре снижается по типу кризиса или ускоренного лизиса.
На основании характера лихорадочной реакции обычно трудно остановиться на каком-либо диагнозе. В случаях критического снижения ее нередко ошибочно рассматривают как гриппозную, иногда она напоминает тифо-паратифозную, септическую.
В начальный период нередко бывает головная боль, усиливающаяся в разгар болезни на уровне высокой температуры и стихающая по мере ее снижения. Из других жалоб начального периода можно отметить общую разбитость, боль в мышцах и животе, потерю аппетита, тошноту и рвоту, сухость во рту, жажду.
Жалобы многообразны, динамичны, изменчивы на протяжении не только дня, но и нескольких часов. Они отражают цикличность болезни, закономерную смену отдельных симптомов.
Характерно заметное покраснение лица. Гиперемия распространяется на шею и верхнюю часть туловища.
Веки слегка набухают, от этого лицо приобретает некоторую одутловатость. Отчетливо выражена инъекция сосудов склер.
Зев гиперемирован, отмечается энантема мягкого нёба. Положительный симптом щипка, кровоизлияния на местах инъекций говорят о повышенной ломкости сосудов.
Одним из типичных проявлений является геморрагический синдром: петехиальная сыпь, носовое, гастродуоденаль-ое, маточное кровотечения.
В процессе развития болезни все более отчетливо проявляются типичные симптомы и признаки, позволяющие разграничить геморрагические лихорадки по этиологическому признаку.
При инфекционном нефрозонефрите в клинической картине нарастают признаки глубокого поражения почек. Появляется боль в пояснице.
Симптом Пастернацкого резко положительный. Даже легкое прикосновение к пояснице вызывает резкую болевую реакцию, столь выраженную, что некоторые больные уклоняются от повторного осмотра под предлогом сильной болезненности.
С наступлением боли обычно отмечается олигурия. Характерно появление в моче белка, эритроцитов, дегенеративных клеток эпителия почечных канальцев и своеобразных фибринных цилиндров, отслаивающихся клеток почечного эпителия.
Белок появляется в моче в конце 1-й недели болезни, быстро нарастает по мере усиления боли в пояснице, достигая высоких показателей. При добавлении в пробирку сульфосалициловой кислоты моча сразу превращается в сплошной творожистый осадок.
В последующем олигурия сменяется полиурией, удельный вес мочи снижается до 1002 — 1003.
Типичны жалобы, связанные с расстройством зрения.
Больные жалуются, что у них словно сетка перед глазами, туман, рябит в глазах, предметы сливаются вдали, что можно объяснить парезом аккомодации. Возникающая вначале лейкопения сменяется лейкоцитозом, повышается СОЭ, возрастает активность аминотрансфераз, повышается уровень остаточного азота в крови.
Нередким проявлением крымской лихорадки являются геморрагии, распространенные миалгии, боль в животе, брадикардия, артериальная гипотензия, умеренный гепатолиенальный синдром, иногда гнойно-септические осложнения. Температурная кривая носит двугорбый характер.
Патология со стороны почек мало выражена. Картина крови: лейкопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
Среднеазиатская лихорадка, как клинический вариант крымской, сопровождается обильными кровоизлияниями, протекает тяжело с высокой летальностью, отличается высокой контагиозностью. Омская лихорадка характеризуется двухволновой температурной кривой, слабо выраженными геморрагиями, довольно часто осложняется пневмонией, бронхитом, в патологический процесс вовлекается центральная нервная система.
Одной из характерных особенностей является брадикардия, снижение АД. Возникающую иногда боль в животе можно объяснить увеличением забрюшинных лимфоузлов.
Иногда появляется боль в пояснице, скорее миогенного характера.
При оценке клинического течения геморрагических лихорадок следует учитывать природноочаговый характер этих заболеваний.
Симптоматика одной и той же болезни, особенно тяжесть клинического течения, существенно меняется в зависимости от условий окружающей среды, географического ландшафта, метеорологических факторов в условиях одного и того же эндемического очага. Например, на Дальнем Востоке, в Южной Корее, Венгрии, Болгарии лихорадка с почечным синдромом нередко протекает в тяжелой форме, а в скандинавских странах значительно легче.
Изменчивость клинического течения в условиях различных географических зон приобретает большое значение в распознавании природноочаговых инфекций. Эту особенность необходимо учитывать при постановке окончательного диагноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится на основании комплекса экологических, клинических и лабораторных данных. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез, своевременная оценка географического ландшафта, зоологическая характеристика местности с учетом вида грызунов и переносчиков.
Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом нередко принимают за иктерогеморрагический лептоспироз из-за сходства по ряду клинических признаков — острое начало, гиперемия лица, носовые кровотечения, петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, острая почечная недостаточность, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия, азотемия. Такую ошибку допускали в свое время в некоторых регионах, где волокнистые образования в крови больных геморрагической лихорадкой неправильно расценивали как лептоспиры, что вводило в заблуждение клиницистов, рассматривающих результаты лабораторных исследований в отрыве от клиники. При разграничении этих нозологических форм следует учитывать, что лептоспирозу более присущ водный фактор заражения, распространенные миалгии, особенно боль в икроножных мышцах, что не характерно для геморрагической лихорадки.
По ряду клинико-эпидемиологических признаков геморрагическая лихорадка приближается к клещевому энцефалиту. Обе нозологические формы, иногда выявляемые в условиях одного природного очага, заселенного полевками, характеризуются острым началом, гипертермией, ознобом, миалгиями, головной болью, рвотой, брадикардией, менингеальными симптомами. Но сосудистые нарушения, кровоизлияния, признаки поражения почек, характерные для геморрагической лихорадки, отсутствуют при клещевом менингоэнцефалите, для которого типичны менингеальные симптомы, наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости, а также вторая лихорадочная волна, чего не наблюдается при геморрагической лихорадке.
При распознавании геморрагических лихорадок следует помнить о туляремии.
Между ними имеются черты клинического и особенно эпидемиологического сходства. Обе болезни возникают в условиях природного очага с родственным географическим ландшафтом (в частности, степной) и источником инфекции (полевки). Геморрагическая лихорадка, как и туляремия, может быть вызвана миграцией грызунов в жилище человека. Оба заболевания имеют идентичный (аэрогенный) путь заражения.
Как и геморрагическая лихорадка, туляремия обычно начинается остро: ознобом, гипертермией, головной болью, миалгией. Внешний вид также характеризуется большим сходством: красное лицо, гиперемия зева, конъюнктивит, инъекция сосудов склер; печень и селезенка обычно не прощупываются; лейкоцитоз. Однако при туляремии нет геморрагического синдрома, боли в пояснице. В моче отсутствуют патологические элементы, если не считать следов белка и единичных гиалиновых цилиндров.
Последующее течение заболевания, выявление локальных признаков при туляремии в зависимости от клинической формы (бубоны, ангина, пневмония) и симптомов почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с учетом эпидемиологического анамнеза и результатов внутрикожной туляриновой пробы дают достаточное основание для постановки окончательного диагноза.
Геморрагическую лихорадку приходится различать с брюшным тифом. Высокая температура, озноб, иногда тифозное состояние, головная, боль, гипотензия, ранняя лейкопения,— все эти признаки нередки у больных геморрагической лихорадкой в начальный период. Однако упорные жалобы на боль в пояснице, снижение диуреза, нарастающая альбуминурия, геморрагические явления, патологический осадок мочи, лейкоцитоз вслед за лейкопенией, отрицательная гемокультура с учетом эпидемиологического анамнеза — все это позволяет отказаться от диагноза брюшного тифа.
По начальным клиническим признакам геморрагическая лихорадка напоминает Ку-лихорадку внезапностью своего начала с ознобом и высокой температурой, головной болью, светобоязнью, болезненностью при движении глазных яблок, внешним видом больного, брадикардией. Однако при Ку-лихорадке не бывает геморрагических явлений, за исключением носовых кровотечений у отдельных больных, боли в пояснице, симптомов поражения почек, т. е. признаков, присущих геморрагической лихорадке.
За геморрагический нефрозонефрит ошибочно может быть принят ревматизм, особенно его септическая форма. В этих случаях у больных наблюдается острое начало, высокая температура, абдоминальный синдром, кровоизлияния, иногда под конъюнктиву склер, поражение почек по типу ревматической нефропатии с быстро преходящей массивной альбуминурией, гематурией, появлением в осадке мочи дегенеративных клеток почечного эпителия и белковых цилиндров, длительной гипоизостенурией. Наличие боли в суставах, стойкий и нарастающий систолический шум у верхушки сердца, прогрессирующая анемизация, совершенно нетипичная для геморрагической лихорадки, стойкое повышение СОЭ при отсутствии эпидемиологических данных, обязательных для природно-очаговых инфекций,— все перечисленное облегчает дифференциальную диагностику, которая в ряде случаев может представлять определенные трудности.
Эпидемиологический анамнез, отсутствие отеков и гипертензии, кратковременная протеинурия, результаты микроскопического исследования осадка мочи позволяют сравнительно легко отграничить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом от гломерулонефрита.
Профилактика
Места хранения продуктов защищают от грызунов. Используют отпугивающие средства. Больные подвергаются изоляции и госпитализации, проводятся эпидемиологическое обследование очага инфекции и наблюдение за населением. В помещениях, где находятся больные, осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
Диагностика
Основано на характерных проявлениях заболевания, анализах крови и мочи.
Лечение
Режим постельный, тщательный уход за больным, диета молочно-растительная, гормональные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно растворы хлорида натрия или глюкозы (5%) до 1 л.
Комментарии