Грипп. Этиология, диагоностика, симптомы. (Инфекционные)

Краткое описание

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям. В настоящее время наряду с гриппозным вирусом известно около 200 возбудителей, вызывающих гриппоподобные заболевания. Среди них парагриппозные вирусы, адено-, рино-, рео-, энтеро-, респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазмы, хламидии, пневмококки, менингококки, легионеллы и др. Все эти заболевания известны как острые респираторные заболевания преимущественно вирусной природы. Ежегодно, с наступлением холодов число ОРЗ значительно повышается и на этом фоне развивается эпидемия гриппа, при которой среди городского населения в течение 3—4 недель заболевает гриппом в среднем 20—25 % с колебаниями от 6—8 до 30—35 %.

Этиология

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известно 3 серологических варианта вирусов гриппа — А, В и С. Наиболее характерной особенностью вируса гриппа является уникальная изменчивость его поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы. В последние годы установлено, что причиной повторных заболеваний и повтор-, ных эпидемий является указанная изменчивость вируса. В естественных условиях она присуща вирусу гриппа типа А и происходит с определенной последовательностью. Антигены вируса типа В изменяются в значительно меньшей степени и не систематически, изменчивость антигенов для вируса С не зарегистрирована.

Патогенез

Источник инфекции — больной. По механизму передачи — это воздушно-капельная инфекция. Заражение происходит при попадании вируса на слизистые оболочки дыхательных путей. Здесь он внедряется в цилиндрический эпителий и альвеолярные клетки, где находит наиболее благоприятные условия для развития. В этот период вирус можно обнаружить в крови. Клинической манифестации симптомов предшествует фаза скрытого взаимодействия вируса с восприимчивой клеткой, в которой происходит репродукция и накопление заразного начала. Вследствие существенных нарушений метаболизма инфицированные клетки гибнут с высвобождением как вирусных частиц, так и неспецифических токсических субстанций (биогенных аминов — гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также кининов, аутоаллергенов и др.). Освободившийся вирус частично выбрасывается во внешнюю среду во время кашля, чихания и разговора, часть его внедряется в еще нетронутые клетки, но значительное количество проникает в кровь, создавая, с одной стороны, вирусемию, с другой — обеспечивая развитие синдрома общей интоксикации. В отличие от других респираторных вирусных инфекций репродукция возбудителя при гриппе происходит значительно быстрее. Отсюда короткий инкубационный период и внезапность возникновения болезни. В основе механизма развития общей интоксикации лежит воздействие вируса и неспецифических токсических субстанций, поступающих в кровь из очага первичной фиксации вируса, на важные центры, осуществляющие нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию в организме, расположенные в зоне промежуточного мозга, где в результате максимальной васкуляризации создается высокая концентрация токсических продуктов. В результате воздействия токсических субстанций на чувствительные рецепторы мозговых оболочек, сосудов коры и промежуточного мозга, а также расстройства церебральной гемодинамики возникает головная боль и другие симптомы выраженной общей интоксикации: головокружение, общая слабость. Раздражение области гипоталамуса "ведет к развитию функциональных сдвигов в обмене веществ, гормональном спектре крови, активности медиаторов и ферментов. Непосредственное и рефлекторное влияние вируса и токсических продуктов на центральную нервную систему влечет за собой изменение проницаемости капилляров, это нарушает обменные процессы, образование и динамику спинномозговой жидкости, микроциркуляцию и гемодинамику в целом. В настоящее время наличие вирусемии, токсемии и их значение в патогенезе гриппа не вызывает сомнений, но вирус не только находится в крови и заносится ею в различные органы и ткани, он накапливается в них (в мозге, почках, печени), являясь подчас причиной воспалительных реакций (менингит, менингоэнцефалит и др.). Тяжесть поражения нервной системы зависит как от особенностей возбудителя, так и от исходного состояния макроорганизма, его нервной системы, общей резистентности, наличия или отсутствия сенсибилизации, очагов хронической инфекции. Проникновение в верхние дыхательные пути и альвеолы и первичная фиксация вируса гриппа в них обусловливают постоянное развитие катаральных изменений дыхательных путей. На развитие и течение заболевания существенно влияет бактериальная флора, вызывая вторичные поражения преимущественно дыхательных путей, реже околоносовых пазух и почек.

Эпидемиология

Грипп — одна из наиболее распространенных болезней, периодически приобретает пандемическое распространение. В периоды между пандемиями наблюдаются почти ежегодные эпидемические вспышки, а в межэпидемическое время встречаются отдельные спорадические случаи. Возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса гриппа А с существенно измененными по сравнению с предыдущим одним, а то и обоими поверхностными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа А являются причиной почти ежегодных эпидемических вспышек. Вирус гриппа типа В вызывает эпидемии значительно реже, через 4—6 лет, вирус С — спорадические случаи и очень редко небольшие эпидемические вспышки.

Клиника

Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1—2 дней, Болезнь почти всегда начинается внезапно. Больной обычно указывает не только день, но и час заболевания. Клиническая картина болезни проявляется ведущим синдромом общей интоксикации и менее выраженным — катаральным поражением верхних дыхательных путей.

Заболевание начинается ознобом и быстрым повышением температуры, чаще до высокой, с развитием общей слабости вплоть до адинамии, головной болью с преимущественной локализацией в области лобных долей и глазницах, болью в мышцах и чувством разбитости. Симптомы общей интоксикации уже в 1—2-е сутки достигают максимального развития.

В случаях среднего и особенно тяжелого течения появляются головокружение, тошнота, рвота, носовые кровотечения, бессонница или сонливое состояние, нарушение сознания, судороги. Объективные данные даже при тяжелых формах, как правило, скудные: легкая одутловатость и гиперемия лица с небольшим цианотическим оттенком, кожа горячая на ощупь и в то же время влажная, глаза блестящие, в 1-е сутки определяется тахикардия, а затем брадикардия.

Тоны сердца приглушены. Спустя несколько часов, чаще через сутки, появляется катаральное состояние слизистых оболочек верхних дыхательных путей: заложенность носа или насморк со скудным слизисто-серозным отделяемым, чувство першения в горле, болезненность за грудиной, сухой болезненный, нередко мучительный кашель, иногда осиплость голоса, ощущение стеснения в грудной клетке, легкая одышка.

При осмотре выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа, глотки, гортани, но преимущественно поражается слизистая оболочка трахеи. В неосложненных случаях температура постоянного Характера или чаще ремиттирующая держится в течение 3—4 дней, реже б—7 дней и снижается обычно литически.

Иногда она носит двухволновой характер. С падением температуры исчезают и другие симптомы общей интоксикации, но катаральные явления еще сохраняются в течение нескольких дней.

Течение гриппа может существенно меняться в зависимости от типа и особенностей вируса, вызвавшего эпидемию, исходного состояния организма, возраста, наличия хронических очагов инфекции. Все эти факторы обусловливают различное течение заболевания — от крайне тяжелых форм до легких, протекающих без температурной реакции и с маловыраженным катаральным синдромом.

Возможны и бессимптомные формы.

Дифференциальный диагноз

Распознавание гриппа в период эпидемий не составляет больших затруднений. В межэпидемическое время его диагностика нередко очень сложна и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Сходство проявления синдрома общей интоксикации при многих инфекционных болезнях по существу и составляет в основном трудности в дифференциальной диагностике гриппа. При ангине в отличие от гриппа на первый план в клинической картине выступают местные симптомы: боль при глотании, гиперплазия нёбных миндалин, гиперемия слизистой оболочки с наличием патологического секрета в лакунах или фолликулах или без него при катаральной форме, увеличение и болезненность регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов. Повышение температуры, хотя и достигает высоких цифр, не сопровождается, как это наблюдается при гриппе, выраженностью симптомов общей интоксикации.

Чаще больные испытывают боль в суставах, чем ломоту в теле и мышечную боль. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз в противоположность лейкопении или нормоцитозу с нейтропенией и лимфоцитозом при гриппе. Большие затруднения возникают при ассоциированных формах, в частности при гриппе, развивающемся синхронно или последовательно с острым тонзиллитом. В таких случаях у больного выявляются симптомы обеих инфекций.

Тщательный анамнез позволяет выяснить, какая из названных нозологических форм развилась первой, или установить, что заболевание с самого начала имело смешанную вирусно-бактериальную природу. Картина крови у таких больных всегда отличается сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, но нередко без лейкоцитоза. СОЭ в первые дни не превышает нормы. В случаях классического течения брюшного тифа дифференциальная диагностика его с гриппом не представляет затруднений.

Постепенное начало болезни, ступенеобразное повышение температуры в течение первых 5—7 дней, небольшая, но нарастающая общая слабость и головная боль составляют противоположность клинической картине гриппа с внезапностью развития болезни, максимальной выраженностью синдрома общей интоксикации с первого дня и наличием катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Большие затруднения в дифференциальной диагностике возникают в случаях брюшного тифа с острым началом, когда температурная кривая может иметь ремиттирующий характер и, естественно, наблюдаются другие признаки общей интоксикации — головная боль, общая слабость, снижение аппетита. В отличие от гриппа повышение температуры при брюшном тифе редко сопровождается ознобом и выраженной потливостью в первые дни болезни. Головная боль неинтенсивная, с каждым днем нарастает, больше в области затылка в противоположность выраженной, преимущественно локализованной в лобной части головы и глазницах при гриппе.

Больные брюшным тифом не жалуются на боль при движении глазными яблоками и надавливании на них. Полиморфизм жалоб при гриппе и их монотонность при брюшном тифе также важны. Имеет значение и внешний вид больного. Бледность лица, характерный вид языка с острым красным кончиком и налетом у корня отмечаются с первых дней при брюшном тифе, тогда как у больных гриппом лицо слегка гиперемировано, нередко с цианотичным оттенком, одутловато, веки несколько отечны; слизистая оболочка мягкого нёба неинтенсивно гиперемирована с выраженной зернистостью и инъекцией сосудов в последующие дни; язык широкий, распластанный, равномерно покрыт белым налетом, несколько утолщен, отечен.

Катаральные явления в верхних дыхательных путях, выраженные при гриппе в той или иной степени, не свойственны брюшному тифу. Слизистая оболочка зева и полости рта при брюшном тифе бледная, за исключением вариантов болезни, протекающих с ангиной Дюге, когда миндалины увеличиваются в размерах, отечны, гиперемированы, с плоскими изъязвлениями, покрытыми грязным налетом. Метеоризм и увеличение размеров селезенки, характерные для брюшного тифа с первых дней болезни, не обнаруживаются при гриппе. С 5—6-го дня, когда при брюшном тифе определяются симптомы поражения нервной системы (заторможенность), тифозное состояние, и после 7-го дня, когда появляется сыпь, необходимость в дифференциальной диагностике с гриппом отпадает, так как к этому сроку грипп обычно заканчивается.

Большое значение в диагностике имеет бактериологическое исследование крови с 1-го дня болезни или сочетание его с иммунофлуоресцентным методом. Сальмонеллезы, дизентерия и пищевые бактериальные отравления стафилококковой и другой этиологии с тяжелым течением, резко выраженной интоксикацией и высокой температурной реакцией нередко при первичном осмотре ошибочно диагностируются как грипп. Этому способствует острое начало болезни и сходство синдрома общей интоксикации. Постановка диагноза значительно облегчается- данными эпидемиологического анамнеза (употребление недоброкачественных продуктов, одномоментность заболевания при эпидемических вспышках), а также отсутствием катаральных изменений в верхних дыхательных путях и наличием симптомов гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос).

Важное значение приобретает увеличение селезенки и печени с первых дней болезни. Большим подспорьем в дифференциальной диагностике являются бактериологические исследования рвотных масс, промывных вод желудка, крови, испражнений и мочи, а также серологические исследования, подтверждающие этиологию болезни ретроспективно. На ранних этапах болезни в клинической симптоматике гриппа и сыпного тифа много сходного: острое начало болезни, значительное повышение температуры тела, гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, головная боль, общая слабость, ломота во всем теле, боль в пояснице и конечностях. Анализ каждого из перечисленных симптомов может выявить дополнительные данные, весьма существенные для дифференциальной диагностики.

Так, хотя острое начало болезни и повышение температуры до высоких цифр присущи обеим инфекциям, лабильность температуры при гриппе, постоянство и цикличность при сыпном тифе — очень важные отличительные особенности. Головная боль при сыпном тифе разлитая, усиливающаяся с каждым днем, нередко уже с самого начала болезни мучительная, сочетающаяся с бессонницей, раздражительностью, эйфорией или заторможенностью и инициальным бредом по ночам. Лицо при сыпном тифе, как и при гриппе, несколько одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, но это не сочетается с катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, не наблюдается отека век, конъюнктивита. На переходной складке конъюнктивы можно обнаружить отдельные элементы сыпи, иногда геморрагического характера (симптом Киари — Авцына).

Слизистая зева инъецирована, на ней также можно видеть единичные элементы сыпи (сыпнотифозная энантема). Уже в ранние сроки при сыпном тифе заметна амимия, язык сухой, обложен, при высовывании изо рта он как бы спотыкается, дрожит (симптом Говорова — Годелье — Ремлинже). При сыпном тифе нередко наблюдается тремор конечностей и даже головы и туловища — общий дрожательный синдром, весьма характерный для сыпного тифа и не наблюдающийся у больных гриппом. Важно подчеркнуть значение раннего увеличения селезенки при сыпном тифе и отсутствие этого симптома при гриппе.

Как правило, при сыпном тифе наблюдается тахикардия в противоположность брадикардии при гриппе. С 4—5-го дня болезни обнаруживается полиморфная, розеолезно-петехиальная сыпь, тогда как для гриппа экзантема не характерна. Наблюдающийся при сыпном тифе нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопениеи, моноцитозом и наличием клеток Тюрка можно противопоставить лейкопении с лимфо- и моноцитозом при гриппе. Из лабораторных методов исследования, позволяющих окончательно решить диагностические сомнения при дифференциации гриппа и сыпного тифа, следует использовать РСК и реакцию агглютинации с риккетсиями Провачека с принятым для них диагностически значимым титром 1 : 160 и РИГА с диагностическим, титром в разведении не менее 1 : 1000.

При инфильтративных формах туберкулеза и бронхоадените повышение температуры, общая слабость, боль в мышцах и невралгия, потливость, катаральные изменения в легких являются причиной установления ошибочного диагноза гриппа или гриппа, осложнившегося пневмонией. Между тем катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей не характерны для туберкулеза. Окончательно решается вопрос на основании рентгенологического исследования, постановки кожных проб с туберкулином, наличия в анамнезе общения с больными туберкулезом и обнаружения микобактерий в мокроте. Довольно часто не только у детей, но и у взрослых ошибочно корь принимают за грипп.

Острое начало болезни, значительное повышение температуры, катаральные изменения слизистых оболочек дыхательных путей свойственны обеим инфекциям. Правильному решению вопроса помогают собранные сведения как о перенесенных заболеваниях, так и об общении с больными, наличие конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым, а на слизистой оболочке рта (на внутренней поверхности губ и напротив нижних коренных зубов) — пятен Вельского — Филатова — Коплика. На 4—5-й день появляется характерная для кори сыпь.

Профилактика

Вакцинация живой (капли в нос) или инактивированной вакциной (внутримышечно). Для профилактики гриппа А у взрослых используют римантадин по 100 мг/сут однократно в течение 10—15 дней

Лечение

Амантадин и римантадин эффективны только в отношении вируса гриппа А при условии начала лечения в первые 48 ч после появления первых признаков заболевания, вызывают укорочение лихорадочного периода, ослабление проявлений гриппа. Римантадин: взрослым в 1-й день по 100 мг 3 р/сут, во 2-й и 3-й дни — по 100 мг 2 р/сут; в 4-й день — 100 мг однократно; пациентам старше 65 лет, при нарушении функции печени или почек назначают по 100 мг 1 р/сут; детям 7—10 лет — по 50 мг 2 р/сут в течение 5 дней; 11 — 14 лет — по 50 мг 3 р/сут в течение 5 дней, или амантадин по 200 мг 1 р/сут или по 100 мг 2 р/сут внутрь в течение 3 — 5 дней (старше 65 лет, при сопутствующем нарушении функции почек, эпилепсии или других судорожных заболеваниях — по 100 мг 1 р/сут) Противогриппозный иммуноглобулин 0,2 мл/кг (для лечения и профилактики гриппа у детей раннего возраста). Жаропонижающие средства — по показаниям.

Парацетамол по 500 мг каждые 4 ч. У детей применяют для профилактики фебрильных судорог (10—15 мг/кг каждые 6 ч) Ацетилсалициловая кислота по 500 мг каждые 4 ч (не рекомендовано применение детям до 16 лет из-за риска развития синдрома Рея).

Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания. Нафазолин — взрослым по 1—3 капли 0,05% р-ра в каждую половину носа каждые 4—6 ч или ксилометазолин в каждую половину носа по 1—3 капли 0,1% р-ра 1—3 р/сут (взрослым) или по 1 капле 0,1% р-ра 1 р/сут (детям от 2 до 12 лет) Витамины (аскорбиновая кислота, рутозид).

Прогноз

В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление. Осложнённый грипп может привести к смерти.