Лейшманиозы. Этиология, диагоностика, симптомы. (Инфекционные)

Краткое описание

Лейшманиоз — острое инфекционное протозойное заболевание человека и животных, вызываемое внутриклеточными паразитами рода лейшмания. Переносчик — москиты. В распространении лейшманиозов участвуют домашние и дикие животные (собака, песчанка, суслик, шакал). Наблюдаются висцеральная и кожная клинические формы.

Этиология

Возбудитель — одноклеточный паразит, относящийся к типу простейших. Существует две формы: безжгутиковая, внутриклеточная в организме больного человека и животного и жгутиковая — в организме самки москита — переносчика заразного начала.

Патогенез

Возбудитель проникает через кожу. На месте укуса через различное время после заражения появляется первичный аффект в виде кожной пустулы, узелка. При висцеральной форме болезни заразное начало из первичного очага попадает в кровоток, возникает генерализованная инфекция со специфической симптоматикой общего тяжелого заболевания с поражением кроветворных органов. При кожных формах лейшманиоза очаг инфекции ограничивается толщей кожи, где развивается гранулема — очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного специфического для этой инфекции узелка, который, некротизируясь, формируется в язву различной величины. Число язв соответствует числу укусов — от единичных до множественных.

Эпидемиология

Лейшманиоз — зоонозная природноочаговая инфекция. Это заболевание распространено на обширных территориях субтропического и тропического пояса (Ближний Восток, Средняя Азия, Средиземноморье, Восточная и Центральная Африка, Центральная и Южная Америка). В странах бывшего СССР висцеральные формы болезни отсутствуют, а кожные — спорадически выявляются в Средней Азии, Закавказье, Азербайджане, Грузии и Южном Казахстане. Максимум заболеваний приходится на август и сентябрь.

Клиника

Клиника разнообразна в зависимости от формы болезни. При висцеральном лейшманиозе инкубационный период — от 20 дней до 10 месяцев. Начало постепенное.

Основные симптомы — лихорадка с волнообразным течением и ремиссиями, поражение кроветворных органов — печени, селезенки, анемизация, лейкопения, тромбоцитопения, резкий сдвиг альбумино-глобулинового индекса, истощение организма, доходящее до кахексии. Темно-серая окраска кожи — признак, вошедший в определение болезни — «кала-азар» (черная лихорадка).

Печень и особенно селезенка достигают огромных размеров. Лейшманиоз висцеральный (болезнь Лейшмана—Донована, леишманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая).

Основные резервуары висцерального лейшманиоза в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет.

Проявления лейшманиоза формируются через 3—12 месяцев после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.

Проявления висцерального лейшманиоза: лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2—8 недель, затем проявляются с нерегулярными интервалами; диарея; увеличение печени и селезёнки; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора).

Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10—25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов. Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального лейшманиоза.

Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается тёмной окраской кожи в связи с поражением коры надпочечников. Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза.

Распространён в Южной Европе, Северной Африке. Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая.

Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов. Лейшманиоз кожный Нового света (леишманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский).

Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков.

Признаки кожного лейшманиоза появляются через 1—4 недели после укуса переносчика. Проявления кожного лейшманиоза: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, распространяющихся на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после самостоятельного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса.

Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.

Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Распространён в высокогорных районах Южной Америки.

Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года. Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света.

Проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже.

Переносчики — москиты. Характерно образование безболезненных хронических (существуют несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах.

Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклеро). Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского).

Инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы. Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты.

Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод. Проявления болезни Боровского: инкубационный период длится от 2 недель до 5 месяцев; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; края язвы воспалённые; через 3—12 месяцев наблюдают самостоятельное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.

Лейшманиоз кожный антропонозный (леишманиоз кожный городской, леишманиоз кожный поздноизъязвляющийся) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом.

Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки.

Характеризуется коротким инкубационным периодом. Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света.

Характеризуется частичным заживлением очагов поражения, частым развитием сопутствующих поражений, без признаков излечения, иногда в течение многих лет. Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) — рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом

Дифференциальный диагноз

Увеличение размеров селезенки и печени у больного висцеральным лейшманиозом на ранних стадиях болезни может вызвать подозрение на брюшной тиф. Но гепатолиенальный синдром имеет отличительные особенности. При висцеральном лейшманиозе нижний край плотной селезенки спускается до входа в полость таза; при брюшном тифе и паратифе А селезенка мягкая, ее нижний край едва выступает из-под реберной дуги. У больных лейшманиозом печень плотная, больших размеров, легко пальпируется, при брюшном тифе ее определить труднее. При бруцеллезе, особенно типа мальтийской лихорадки, и при висцеральном лейшманиозе болезнь протекает с очень схожей волнообразной температурной реакцией и лейкопенией.

Однако постепенное начало болезни, прогрессирующая анемизация, темная окраска кожи, плотная консистенция печени и селезенки являются отличительными признаками висцерального лейшманиоза. При заболеваниях крови типа лимфогранулематоза, острого миелолейкоза и лимфолейкоза, как и при висцеральном лейшманиозе, увеличиваются печень и селезенка, но характер симптомов различный. Если висцеральный лейшманиоз протекает с выраженной лейкопенией, то указанные лейкозы — с очень высоким лейкоцитозом. Лимфогранулематоз, как и висцеральный лейшманиоз, протекает длительно с волнообразной лихорадкой и системной гиперплазией лимфатических узлов, в то время как при лейшманиозе преимущественно увеличиваются до больших размеров селезенка и печень.

Язвы при кожной форме лейшманиоза и при сибиреязвенном карбункуле после отторжения струпа имеют большое сходство. Обнаружение сибиреязвенного микроба вносит ясность в диагностику. Решающим в дифференциальной диагностике является использование метода обнаружения возбудителя лейшманиоза в организме больного.

Профилактика

Эффективность профилактики лейшманиозов среди приезжих во многом зависит от знания ими очагов этих заболеваний и особенностей активности (нападения) москитов. На основании таких данных ограничивают посещение неблагополучных районов и применяют необходимые защитные меры (репелленты, спецодежда, обработка инсектицидами возможных мест выплода москитов вблизи жилья). Специалистам, занятым на работах в сильно зараженных кожным лейшманиозом местностях, рекомендуется сделать предупредительные специфические внутрикожные прививки.

Диагностика

Обнаружение возбудителей в мазках материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны через 6—8 недель после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Для видовой идентификации используют моноклональные антитела или метод гибридизации ДНК ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.

Лечение

Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание Препараты выбора: меглумина антимонат — по 20—60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20—30 дней. При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40—60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20—30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и устойчивости возбудителя к препаратам выбора: амфотерицин В — 0,5— 1,0 мг/кг в/в через день.

При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно интерферон альфа (человеческий рекомбинантный).

Прогноз

У 3—10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде обесцвеченных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей. У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны поражения слизистой носоглотки. При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных. При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3—20 месяцев.