Например: инструкция Эпигалин, антибиотики, берцовая кость
Отзывы 773
Вопросы и ответы

Столбняк



Краткое описание


Столбняк-острое инфекционное заболевание, возникающее при проникновении возбудителя через поврежденные кожу и слизистые оболочки и характеризующееся поражением нервной системы токсином микроба, что клинически проявляется тоническими судорогами.

Этиология


Возбудитель столбняка-анаэробная, спорообразующая палочка (Clostridium tetani), во внешней среде существует в виде спор, не способных к выделению токсина и размножению. Споры высокоустойчивы к неблагоприятным факторам и сохраняются в почве годами и десятилетиями. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин и гемолизин.

Патогенез


Входными воротами могут служить травмы различной локализации -это ранения, ожоги, операции, роды, инъекции, но чаще столбняк возникает после кажущихся незначительными мелких бытовых травм, особенно нижних конечностей. В анаэробных условиях, создаваемых при травматизации, споры превращаются в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин, состоящий из трех фракций. Основой, определяющей патологические изменения, является нейротоксин -тетаноспазмин, который из раны по двигательным волокнам периферических нервов, через кровь и лимфу поступаетв спинной и продолговатый мозг, фиксируясь в синапсах, передающих возбуждение мышцам. Нейротоксин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны. В результате этого происходит беспрерывное поступление возбуждающих импульсов в мышцы, которые приходят в состояние тонического напряжения. При столбняке могут поражаться и жизненно важные центры (дыхательный и др.). Причины смерти при столбняке-асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, пневмония, сепсис.

Эпидемиология


Возбудитель столбняка является безвредным обитателем кишечника многих животных (коровы, лошади, козы, мыши, крысы и др.) и человека, где паразитирует в вегетативной форме, выделяя токсин, который кишечной стенкой не всасывается. Из кишечника животных и человека вегетативные формы микроба попадают во внешнюю среду, преимущественно в почву. Заражение человека происходит при попадании спор через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

Клиника


Инкубационный период - от 3 до 30 дней. По распространенности процесса различают столбняк генерал и зеванный и местный. Продромальный период, в виде тянущих болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц, раздражительности, наблюдается не часто.

У большинства больных генерапизованный столбняк начинается внезапно - с затруднения открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц. Затем, вследствие повышения тонусалицевой мускулатуры, появляется «сарбоничесгая улыбка», а из-за повышения тонуса мышц глотки - дисфавия.

Таким образом, классическая триада признаков столбняка-тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия, относятся к наиболее заметным первым признакам заболевания. Далее патологический процесс быстро захватывает мышцы спины, живота, конечностей.

Тоническое напряжение мышц шеи и спины приводит к ригидности затылочных мышц, запрокидыванию головы, а в дальнейшем к опистотонусу- больной лежит в изогнутом положении, касаясь кровати головой и стопами. В результате тонического напряжения межреберных мышц, диафрагмы и мышц живота наступает расстройство дыхания: оно становится поверхностным, частым.

Тоническое сокращение мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Гипертонус мышц сопровождается болью, приносящей больному мучительные страдания.

На этом фоне внезапно появляются тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до 3-5 мин. Длительный судорожный приступ может привести к асфиксии.

Повышается температура тела, наблюдается выраженная потливость. При благоприятном течении тетанические судороги с 10-15-го дня болезни становятся более редкими, а с 17-18-го дня они прекращаются, что свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции.

Тоническое напряжение мышц сохраняется 22-25 дней. Особенно медленно исчезает тризм.

Местный столбняк может протекать в форме ограниченного поражения в области раны (локально выраженный гипертонус и судороги) и бульбарного столбняка (поражение мышц лица, шеи, глотки, гортани, а также сосудодвигательного и дыхательного центров). Местный столбняк встречается редко и без лечения принимает генерализованное течение.

Наиболее частым осложнением столбняка является пневмония. Столбняк, развившийся после родов и абортов, столбняк новорожденных часто осложняются сепсисом.

При тяжелом течении болезни, позднем использовании миорелаксантов могут встречаться переломы костей, разрывы мышц, контрактуры. Рецидивы болезни встречаются редко.

Но возможно повторное заболевание.

Дифференциальный диагноз


Столбняк приходится дифференцировать с теми заболеваниями, для которых ведущими клиническими признаками являются тризм, дисфагия или тонические судороги. В ранней стадии дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых затруднено открывание рта: гингивит, периостит зубных альвеол, воспаление сустава нижней челюсти, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, воспаление околоушной железы, патологическое прорезывание зубов мудрости и др. Однако при всех этих заболеваниях отсутствуют сардоническая улыбка и судороги, определяется максимальная болезненность в месте воспаления, часто увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Для столбняка не характерны воспалительные изменения в зеве и полости рта, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. Наиболее часто столбняк дифференцируют с тетанией, спазмофилией, бешенством, истерией, менингитом, энцефалитами различной этиологии, отравлением стрихнином, сывороточной болезнью и полирадикулоневритом с поражением черепных нервов.

При тетании, как и при столбняке, отмечаются резкая мышечная боль и приступы тонических судорог. В судорожный процесс, наряду со скелетными мышцами, вовлекается и гладкая мускулатура, приступы сопровождаются болью в животе, рвотой, бронхоспазмом, слюноотделением, учащенным мочеиспусканием. Судороги очень редко охватывают мышцы всего тела, как правило, вовлекаются мелкие мышцы стоп, кистей, лица. Тонические сокращения мышц стоп приводят к характерному положению по типу «конской стопы»; мышц кисти — к положению по типу «рук акушера» с вытянутыми пальцами или к сжатию пальцев в кулак, положению руки в виде «лапки» (согнутая в локте и приведенная к туловищу), во время судорог мышц лица оно нередко напоминает «рыло карпа».

Судорогам часто предшествует аура — общее недомогание, сердцебиение, плохое настроение, боль в конечностях, акропарестезии. Для тетании характерны симптомы Хвостека, Труссо, Люста. При столбняке судороги наступают внезапно, им не предшествует аура, мочеиспускание задержано, рвота не характерна, судороги никогда не захватывают мелкие мышцы кистей, стоп, пальцев рук и ног; характерны тризм и лихорадка, не наблюдающиеся при тетании. Подозрение на столбняк может возникнуть в случаях судорог у детей раннего возраста при спазмофилии.

Ее легко отличить на основании клонических судорог, сопровождающихся потерей сознания, ларингоспазмом, характерными позами: «рук акушера», «конской стопы», отсутствием тризма, сардонической улыбки и общего гипертонуса. Симптом «гидрофобии» при головном столбняке может напоминать бешенство. Для обоих заболеваний также характерны повышенная реактивность Органов чувств и расстройство дыхания. При бешенстве, как и при столбняке, отмечаются генерализованные судороги.

Но у больных бешенством никогда не бывает тонического напряжения мышц, выраженного тризма. После приступа судорог наступает расслабление мышц, зрачки расширены, выражена саливация, нередко нарушена психика. В отличие от скованности, характерной для больных столбняком, больные бешенством в первый период болезни возбуждены, подвижны. Во второй период наступают параличи и через 9—12 дней болезни — смерть.

Иногда эпилепсию принимают за столбняк. В судорожной стадии эпилепсии наблюдается тоническое напряжение мышц, лицо искажается, голова принимает вынужденное положение, челюсти сжимаются и, как правило, происходит прикус языка, останавливается дыхание. Затем следует клоническая фаза. В отличие от столбняка приступы эпилепсии наступают в любом положении тела, часто им предшествует аура, больной теряет сознание, приступ заканчивается непроизвольным мочеиспусканием, прострацией, сном.

Характерна ретроградная амнезия. Труднее отличить от местного столбняка джексоновскую форму эпилепсии, для которой характерны тонико-клонические судороги при сохранении сознания. В отличие от местного столбняка судороги не ограничиваются одной группой мышц и распространяются последовательно по одной стороне (с лица на руку и ногу той же стороны, или наоборот). При истерии могут возникнуть тонические судороги, опистотонус, дающие повод думать о столбняке.

Но истерический припадок возникает внезапно на фоне нормального мышечного тонуса, сопровождается эмоциональными реакциями и двигательным возбуждением. Часто можно установить связь с какой-либо внешней причиной, психоэмоциональным стрессом. Во время судорог больные производят целенаправленные движения. Клонические судороги производят впечатление координированных движений, отражающих определенные ситуации (эротический экстаз, скорбь, ужас).

Прикуса языка почти никогда не бывает. Применение седативных средств успокаивает больных, они засыпают, судороги прекращаются, нормализуется мышечный тонус. Острый менингит дифференцируют со столбняком в связи с развитием ригидности мышц затылка и наличием болевого синдрома. Выраженный менингеальный синдром, часто характерная поза больных, спутанное сознание (нередкое полное отсутствие), отсутствие тризма, сардонической улыбки, общего гипертонуса свидетельствуют о менингите.

Люмбальная пункция выявляет воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, чего не бывает при столбняке. Острые менингоэнцефалиты и энцефалиты различной этиологии в связи с развивающимся судорожным синдромом и нередким поражением черепных нервов иногда принимают за столбняк. В отличие от последнего менингоэнцефалит и энцефалит протекают с расстройством сознания, очаговым поражением нервной системы и изменением спинномозговой жидкости. Опистотонус и тризм отмечаются при отравлении стрихнином.

Но в отличие от столбняка при отравлении стрихнином судороги начинаются с нижних конечностей и развиваются по восходящему типу, поэтому опистотонус и тризм появляются поздно. Вне приступа судорог мышцы расслаблены, зрачки расширены (при столбняке, как правило, зрачки нормальной ширины), язык прикушен (при столбняке — редко). Важен анамнез. При сывороточной болезни может возникнуть подозрение на столбняк в связи с затруднениями при открывании рта.

Последнее связано с полиарт-ралгией и вовлечением в патологический процесс челюстных суставов. В отличие от столбняка эти затруднения связаны не с напряжением жевательных мышц, а с болезненностью при движениях нижней челюстью. Обычно это явление сочетается с болезненностью и припухлостью суставов, полиаденитом, иногда с зудящей аллергической сыпью. В анамнезе таких больных имеется указание на введение сыворотки или гамма-глобулина за 7—12 дней до заболевания.

При полирадикулоневрите с поражением черепных нервов могут возникнуть затруднения при открывании рта, дисфагия. Сочетание с тянущей болью в конечностях дает основание заподозрить столбняк. Однако надо помнить, что при полирадикулоневрите обычно не бывает изолированного поражения жевательных мышц. Как правило, у таких больных отмечается парез мимической мускулатуры, может быть парез мягкого нёба и гнусавость речи, затруднения при глотании, при высовывании языка.

Рот у таких больных обычно слегка приоткрыт, речь нечеткая, смазанная. Тонус мышц конечностей, в отличие от столбняка, снижен, иногда выявляются парезы и параличи, болезненность по ходу нервных стволов. В плане дифференциальной диагностики со столбняком следует также иметь ввиду родовые черепно-мозговые травмы у детей, опухоль и абсцесс мозга, отдельные случаи симуляции столбняка и возможность микст-инфекции (столбняк и сепсис, столбняк и бешенство и т. д.

).

Профилактика


Профилактика столбняка проводится в двух направлениях - профилактика травм и специфическая профилактика. Для создания иммунитета против столбняка проводят плановую иммунизацию ассоциированной вакциной АКДС или столбнячным анатоксином (см. Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка). При угрозе развития столбняка проводят экстренную профилактику противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME или противостолбнячным иммуноглобулином в дозе 300 ME, содержащими антитела к токсину. Пассивная иммунизация не всегда предохраняет от заболевания, поэтому вводят столбнячный анатоксин - 10-20 ME. Сыворотку и анатоксин необходимо вводить в разные участки тела.

Лечение


Больных столбняком необходимо госпитализировать сразу или эвакуировать из места первичной госпитализации в реанимационные отделения, поскольку нередко требуется искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия. Транспортировка осуществляется в машинах, оборудованных для оказания экстренной помощи, а из отдаленных районов - в самолетах и вертолетах. С лечебной целью для воздействия на циркулирующий с кровью токсин вводят противостолбнячную сыворотку внутримышечно однократно в дозе 50 000-100 000 ME, действие ее продолжается 2-3 нед.

После инъекции должно быть обеспечено медицинское наблюдение, поскольку возможны аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Вместо противостолбнячной сыворотки может быть введен специфический донорский иммуноглобулин в дозе 6 мл (900 ME) однократно внутримышечно.

Кроме того, вводят столбнячный анатоксин по 0,5 мл внутримышечно каждые 3-5 дней. Используют нейролептики (аминазин, пропазин, дроперидол), транквилизаторы (седуксен), хлоралгидрат.

При тяжелых формах болезни единственным средством ликвидации судорог являются миорелаксанты (курареподобного действия). Антибиотики назначают для профилактики и лечения бактериальных осложнений.

Важное значение имеет уход за больным. Больного необходимо оградить от шума, громкой речи.

Персоналу следует носить мягкую обувь. После введения миорелаксантов следует проводить профилактику пролежней и пневмонии.

Требуется частая смена положения больного, ежедневная смена белья, растирание камфорным спиртом, маслом со спиртом наиболее подверженных пролежням участков тела. Следует следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника.

При необходимости моча выпускается с помощью катетера, при запоре применяют очистительные клизмы.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.

Просмотров: 243

Отзывы Столбняк

Вы можете оставить комментарии от своего имени, через сервисы представленные ниже:

Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.

Ваше имя:
 
Ваша почта:

Решите уравнение: *

captcha
Обновить

Реклама на сайте | Жалобы/предложения | Сотрудничество | Пользовательское соглашение | Виджеты нашего сайта | RSS канал | Доступно на Android