Токсоплазмоз. Этиология, диагоностика, симптомы. (Инфекционные)

Краткое описание

Токсоплазмоз - зоонозный протозооз, характеризующийся преимущественно латентным течением и принимающий у лиц со сниженным иммунитетом и у части внутриутробно инфицированных новорожденных манифестные формы, при которых наблюдаются поражения нервной системы, лимфатических узлов, мышц, в том числе миокарда, глаз, печени, селезенки и других органов.

Этиология

Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii. Токсоплазмы существуют в трех формах - трофозоиты, цисты, ооцисты и проходят в своем развитии фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение происходит в эпителии кишечника окончательных хозяев - семейства кошачьих (кошки, рысь, пума, ягуар и др.). Образовавшиеся в результате этого ооцисты выделяются с испражнениями во внешнюю среду. Выделение ооцист начинается через 3-24 дня от момента заражения кошки и продолжается 20 дней. Ооцисты сохраняются во внешней среде при благоприятных условиях до 1 года и играют большую роль в эпидемиологии токсоплазмоза. Бесполое размножение токсоплазм происходит в организме промежуточных хозяев - различных млекопитающих животных и человека. В организме промежуточного хозяина паразит в остром периоде инвазии существует в виде трофозоитов (эндозоитов), которые размножаются внутриклеточно, путем продольного деления - эндодиогении. Трофозоиты высоко чувствительны к различным химиопрепаратам. При хроническом или латентном течении паразиты существуют в организме промежуточного хозяина в виде цист. Цисты сохраняются десятки лет в различных органах, преимущественно в скелетной мускулатуре, мышце сердца, центральной нервной системе. Они чрезвычайно устойчивы к различным воздействиям, в том числе и к химиопрепаратам.

Патогенез

Ооцисты или цисты проникают в организм человека через желудочно-кишечный тракт, где внедряются в эпителий нижнего отдела тонкой кишки и затем в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. В лимфоузлах возбудитель размножается и накапливается, развивается мезаденит, что иногда проявляется картиной «острого живота», преимущественно улиц подросткового возраста. В дальнейшем явления мезаденита стихают. По мере накопления токсоплазм в лимфатических узлах паразиты попадают в кровь, и наступает их гематогенная диссеминация. Токсоплазмы фиксируются в печени, селезенке, мозге, миокарде, центральной нервной системе, тканях глаза, скелетных мышцах, где формируются цисты, сохраняющиеся десятки лет и пожизненно. Активное размножение токсоплазм сопровождается выделением токсинов, аллергенов, что проявляется общеинфекционным синдромом, аллергическими реакциями. В органах, где размножаются токсоплазмы, образуются очаги некрозов, гранулемы, нарушается их функция. После манифестной формы токсоплазмоза, так же как и после латентной, формируются хронические формы инфекции собразованием цист. Выработка специфических антител обусловливает латентное течение протозооза у большинства инвазированных, предохраняет от нового заражения и предотвращает трансплацентарную передачу возбудителя. Снижение активности иммунной системы приводит к постепенному выходу паразитов из цист и последующему гематогенному распространению пролиферативных форм. Причиной генерализации инфекции могут быть СПИД, тяжелые гематологические, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия.

Эпидемиология

Окончательными хозяевами токсоплазм являются кошки и некоторые дикие представители семейства кошачьих. Ооцисты, выделяющиеся с их испражнениями, могут инвазировать организм как человека, так и большого числа животных. Человек инвазируется при пероральном проникновении ооцист. Факторами передачи могут быть руки, пищевые продукты, посуда, обсемененные ооцистами. Заражение может происходить и при употреблении в пищу сырого мяса (фарша) промежуточных хозяев (крупный и мелкий рогатый скот), содержащего цисты токсоплазм. Контакт с промежуточными хозяевами к инфицированию не приводит. Больной человек никакой опасности для окружающих не представляет. Возможно внутриутробное инфицирование плода, если заражение женщины токсоплазмозом происходит во время беременности. Существует угроза заражения при трансфузии крови и трансплантации органов.

Клиника

Инкубационный период при лабораторных заражениях человека - около 2 нед. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз.

Выделяют острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первично-латентную, без клинических проявлений, и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической. Острый токсоплазмоз характеризуется внезапным началом, лихорадкой, явлениями общей интоксикации.

У больных отмечаются лимфаденопатия, макулопапулезная сыпь, увеличиваются печень, селезенка. Могут развиться признаки энцефалита, менингоэнцефалита и миокардита.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяют энцефалитическую, тифоподобную и смешанную формы острого токсоплазмоза. После стихания процесса острый токсоплазмоз переходит во вторично-хроническую или, реже, вторично-латентную формы.

Хронический токсоплазмоз может развиться как в первично-хроническое, так и вторично-хроническое заболевание. Он характеризуется торпидным, длительным течением, при котором наблюдаются периоды обострения и ремиссии.

Основные клинические симптомы - интоксикация, субфебрилитет, миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции.

Частым симптомом является генерализованная лимфаденопатия. Вследствие мезаденита возникают ноющие боли и вздутие живота, запор, тошнота.

К числу важных симптомов заболевания относятся специфический миозит (в толще мышц иногда можно прощупать уплотнения и даже кальцификаты) и миокардит. У многих больных обнаруживают признаки вегето-сосудистой дистонии, эндокринные нарушения (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность и др.

). Нередко встречается поражение глаз в форме хориоретинита, ретинита, увеита.

В периферической крови -лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к эозинофилии. СОЭ в пределах нормы.

Однако преобладающей формой течения приобретенного заболевания является латентный токсоплазмоз. Он чаще имеет первично-латентный и, значительно реже, вторично-латентный характер.

Латентный токсоплазмоз диагностируется только при серологическом исследовании. Латентная и хроническая формы болезни могут переходить в тяжелое генерализованное течение, что встречается при ВИЧ-инфекции и других состояниях, приводящих к иммунодефициту.

Наиболее часто у больных ВИЧ/СПИДом встречаются менингоэнцефалит и абсцессы мозга, вызванные токсоплазмами. В диагностике большое значение имеет компьютерная томография.

В процесс также вовлекаются легкие, сердце, миокард и другие органы. Токсоплазмоз - одна из причин гибели больных ВИЧ/СПИДом.

Врожденный токсоплазмоз, в зависимости от сроков инфицирования плода, может протекать в острой, хронической и латентной формах. Острая форма характеризуется выраженной интоксикацией, увеличением печени, селезенки.

У новорожденных отмечаются желтуха, макулопапулезная сыпь, имеют место явления энцефалита и поражения глаз. Хроническая форма проявляется гидроцефалией, микроцефалией, олигофренией, поражением органа зрения, а также дефектами развития других органов.

После купирования клинических проявлений врожденного ток-соплазмоза могут сохраняться стойкие необратимые изменения (микроцефалия, слепота, отставание в психомоторном развитии и др.), которые трактуются как резидуальный токсоплазмоз.

У некоторой части новорожденных не обнаруживают клинических проявлений заболевания, но выявляется их стойкая сероконверсированность. В этом случае диагностируют латентную форму врожденного токсоплазмоза.

Дифференциальный диагноз

Распространенный лимфаденит, мезоаденит нередко ошибочно рассматривается как проявление туберкулеза. Неэффективность этиотропной терапии приводит к необходимости дифференциации с токсоплазмозом. Предположение о лимфогранулематозе и других пораясениях кроветворных органов исключается в результате клинического наблюдения и проведения гематологических и аллергологи-ческих исследований. Дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом требует изучения картины белой крови в динамике, выявляющей типичные для мононуклеоза одноядерные клетки с эксцентрично расположенным ядром. Увеличение размеров селезенки и печени с нарушением функции последней, присущее мононуклеозу, наблюдается и при распространенных формах токсоплазмоза.

Этот симптомокомплекс в сочетании с лихорадочной реакцией нередко дает повод для предположения о сепсисе, которому не свойствен лимфоцитоз. Выступающие на первый план в клинической картине токсоплазмоза поражения глаз с различной степенью нарушения их функции трактуются как хориоретинит, увеит (преимущественно задний), экссудативный и пролиферативный ретинит, кератит туберкулезной и другой этиологии. Для диагностики токсоплазмоза в таких случаях имеет значение (при исключении туберкулеза и других инфекций или причин) выявление поражений в других органах и системах путем опроса и обследования. При токсоплазмозе изолированных поражений органов зрения не бывает, это лишь один из признаков его.

У взрослых при этом заболевании чаще всего встречается центральный хориоретинит с характерной пигментацией по периферии и резким отграничением от здоровой ткани. Для токсоплазмоза не всегда характерно вовлечение в патологический процесс органа зрения. Из часто встречающихся симптомов токсоплазмоза нужно указать на вегетативно-сосудистые кризы, приступы сердцебиений, гипотонию, чувство страха, головокружения, бессонницу, приступообразную головную боль, обусловленные поражением гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой системы. Они диагностируются как диэнцефальный синдром, вегетативно-сосудистая дистопия, нейродистония, психастения, истерия и др.

Во всех случаях этих заболеваний в течение длительного времени следует провести дифференциальный диагноз с токсоплазмозом. На мысль о токсоплазмозе может навести эпидемиологический анамнез (привычка пробовать сырой мясной фарш, употребление сырых или недостаточно термически обработанных блюд из печенки, мяса, возможность инфицирования от кошек, заражения, связанного с профессией, и др.). Возможность локализации возбудителя в тканях мозга требует дифференциации с токсоплазмозом в случаях неясных менингоэнцефа-литических проявлений заболеваний, при эпилептиформных приступах (малых припадках).

Кроме других симптомов токсоплазмоза при рентгенографии черепа нередко выявляются кальцификаты различной величины и формы (обызвествленные очаги инфекции), признаки повышенного внутричерепного давления. Локализация возбудителя в любой из эндокринных желез проявляется нарушениями их функции, в случаях обширных поражений — их гипофункцией. У женщин эндокринная патология может выражаться нарушениями менструального цикла, ранней менопаузой, аменореей, гирсутизмом, у мужчин — импотенцией. С токсоплазмозом связывают гипотиреоз, заболевания поджелудочной железы, синдром Иценко — Кушинга и другие проявления недостаточности желез внутренней секреции.

Предположение о токсоплазмозной этиологии эндокринопатий подкрепляется наличием других клинических признаков токсоплазмоза, данными эпидемиологического анализа, результатами специальных методов исследований. Большинство больных жалуются на боль в мышцах, суставах, в связи с чем их безрезультатно обследуют и лечат по поводу подозреваемого ревматизма. Возможность локализации возбудителя в мышце сердца и обусловленная этим симптоматика служит поводом для диагноза острого миокардита с безуспешными попытками его лечения антибиотиками, салицилатами, сердечными средствами и др. Терапевтическая эффективность применяемого при токсоплазмозе комплекса средств служит убедительным доказательством истинной природы заболевания.

Одним из признаков токсоплазмоза может быть поражение паренхимы легкого, принимаемое за хроническую пневмонию. Токсоплазмозная этиология последней предполагается на основании других симптомов заболевания, изучения анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и подтверждения соответствующими методами исследований. То же можно сказать об обычных для токсоплазмоза изменениях печени, принимаемых за хронический гепатит, гепатохолецистит иной этиологии. Психические нарушения с проявлениями дебильности встречаются при врожденном токсоплазмозе, протекающем как латентная инфекция с периодическими обострениями.

Для предположения о токсоплазмозной этиологии отставания в умственном развитии имеют значение другие признаки врожденного токсоплазмоза: отставание в физическом и половом развитии с различными эндокринными нарушениями (гипофизарный нанизм, гипофизарное ожирение, гипогенитализм и др.), деформация черепа, заячья губа, высокое нёбо, косолапость, косоглазие, врожденный вывих бедра, микроцефалия, микроофтальмия, гидроцефалия, миастения, нижние параплегии, часто сопровождающиеся гиперкинезами, и другие пороки развития. Диагноз подтверждается лабораторными методами исследований. Отягощенный акушерский анамнез, нарушения менструального цикла, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков возможны при бруцеллезе.

Последний как генерализованная инфекция с множественными очагами имеет много других клинических признаков, сходных с токсоплазмозом: рецидивирующая лихорадка, увеличение размеров печени и селезенки, изменения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сосудов и т. д. Окончательная дифференциация проводится с помощью лабораторных методов исследований (реакция Райта и Хеддлсона, посев крови при бруцеллезе) и специфической внутрикожной пробы (проба Бюрне при бруцеллезе). Не следует забывать о возможности микст-инфекций в самых разнообразных сочетаниях.

Из родственных токсоплазмам возбудителей саркоспоридии вызывают саркоспоридиоз. Большинство травоядных животных, в организме которых происходит бесполый цикл развития паразита с образованием цист в скелетных мышцах, служит промежуточными хозяевами. Окончательными хозяевами являются различные плотоядные животные, в тонкой кишке которых образуются спорулированные либо свободные спороцисты. Человек может быть как окончательным, так и промежуточным хозяином.

В первом случае (кишечный саркоспоридиоз) после употребления содержащего цисты сырого мяса возникают боль в животе, диарея, лихорадка, тахикардия. Диагноз подтверждается серологическими методами исследования при использовании гомологичных антигенов. По отдельным наблюдениям, при инвазии человека цистами, оседающими в мышцах (человек как промежуточный хозяин), возникают некроз мышц и денервационная атрофия. Их диагностика мало разработана.

Профилактика

Профилактика складывается из комплекса ветеринарно-санитарных и медико-санитарных мероприятий, а также индивидуальной защиты от заражения (соблюдение санитарно-гигиенических норм, запрещение употребления сырого мясного фарша, особенно в период беременности, исключение контакта с кошками).

Диагностика

Распознавание токсоплазмоза проводится комплексно на основании клинической симптоматики и динамики иммунохимических реакций. В настоящее время наиболее часто используют ИФА, позволяющий определить специфические антитела в классах 1дМ и IgG. Применяют также молекулярно-биологические методы (ПЦР) и обнаружение трофозоитов в ликворе и сыворотке крови. Использовавшиеся ранее серологические методы: РСК, РП, РИФ, РНГА, внутрикожная аллергическая проба стоксоплазмином, реакция Сэбина-Фельдмана во многом утратили свое значение.

Лечение

При остром токсоплазмозе назначают хлоридин (син.: пириметамин, дараприм, тиндурин) по 100-200 мг в первые 2 дня, затем по 75мг в день в сочетании с сульфадиазином или сульфадимезином (2-4 г/сут) и тетрациклином (1,2 г/сут). В дальнейшем (через 10-14 дней лечения) вместо тетрациклина могут быть использованы спирамицин или клиндамицин.

Одновременно назначают глюкокортикостеронды, кальция фолинат и дезинтоксикационную терапию. Лечение продолжают до 10-го дня нормальной температуры.

У больных ВИЧ/СПИДом дозу сульфаниламидного препарата увеличивают вдвое. Лечение продолжается 4-6 нед.

В дальнейшем осуществляют пожизненную профилактику рецидивов ко-тримоксазолом или фансидаром, или хлоридином в сочетании с сульфадимезином. При хроническом токсоплазмозе проводится комбинированная терапия, включающая на первом этапе короткий (7-10 дней) курс этиотропных препаратов, десенсибилизирующих, противовоспалительных и общеукрепляющих средств, а на втором (в соответствии с рекомендациями проф.

А. П.

Казанцева) - вакцинотерапию токсоплазмином. В настоящее врем я влечении хронического токсоплазмоза целесообразно использовать современные средства иммунсориентированной терапии, направленные на активизацию Т-клеточного звена иммунитета и системы мононуклеарных фагоцитов.

Практическое значение имеет тактика ведения беременных. Если инвазия произошла в ранние сроки беременности (первый триместр), высок риск тяжелого течения врожденного токсоплазмоза.

В этом случае при первично-латентном или первично-хроническом течении токсоплазмоза у беременных рекомендуют назначение спирамицина (ровамицина) по 3-6 млн ЕД/сут в течение 4-6 нед, начиная с 18-20 нед беременности, или ее прерывание. При инвазии во втором и третьем триместрах беременности также может быть использован спирамицин (или хлоридин).

При развитии у беременной острой формы заболевания ее лечение аналогично терапии острого токсоплазмоза. После окончания лечения показано прерывание беременности.

Если заражение произошло до беременности, и клинических проявлений нет, лечение не проводят. Если есть клинические проявления, ограничиваются общеукрепляющей, симптоматической терапией.

Лечение врожденного токсоплазмоза проводят длительно, иногда в течение всего первого года жизни: хлоридин 1 мг/кг/сут в сочетании с сульфадиазином (или сульфадимезином) по 50-100 мг/кг/сут в течение 3-4 нед, затем назначается спирамицин (ровамицин) 100 мг/кг/сут, после чего вновь назначают хлоридин в сочетании с сульфаниламидами и фолиевой кислотой (5-10 мг 3 раза в нед).