Лечение
Лечение острого бактериального синусита прежде всего должно преследовать цель адекватного воздействия на возбудитель. Согласно данным статистики, синусит стоит на пятом месте среди наиболее частых диагнозов, при лечении которых используются антибиотики. Поскольку частота назначения антибиотиков за последние 10 лет сильно возросла, резистентность возбудителей респираторной инфекции к антибиотикам стала существенной проблемой для общества.
В связи с тем, что использование антибиотиков причин-но связано с развитием и распространением бактериальной резистентности, важно иметь четкую стра-тегию осторожного и рационального антибактериального лечения.
При риносинусите особенно важ-ны два нерациональных варианта применения антибиотиков:
1) использование антибиотиков при неосложненных вирусных риносинуситах;
2) выбор антимикробных средств без учета их документированной эффективности.
При подтверждении наличия у пациента острого гнойного синусита (рентгенография, лечебно-диагно-стическая пункция или трепанопункция) необходи-мо решить вопрос о выборе адекватного антибактриального препарата. При назначении эмпирической антибактериальной терапии в условиях амбулаторной практики следует руководствоваться накопленными сведениями относительно наиболее распространенных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам, а также относительно фармакокине-тических характеристик препарата применительно к пораженному органу.
Адекватность проводимой эмпирической терапии оценивается по результатам микробиологического исследования содержимого пазухи. Оценить динамическую эффективность лечения острого синусита выбранным препаратом можно уже в течение первых 2-3 сут, одновременно учитывая отсутствие (наличие) неже-лательных (побочных) эффектов от проводимой фар-макотерапии.
В зависимости от результатов микробио-логического исследования, оценки динамической эффективности и наличия побочных эффектов антибак-териальный препарат можно заменить .
При выборе адекватного антибактериального пре-парата мы рекомендуем использовать предлагаемую нами схему .
Левофлоксацин (Таваник) является представителем нового поколения фторхинолонов. Преимуществом данной группы перед фторхинолонами первого поколения является их высокая активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего -пневмококков и стрептококков.
Механизм антимикробного действия левофлоксацина связан с ингиби-рованием ДНК-гиразы - основного фермента бактериальной клетки, ответственного за процесс нормаль-ного биосинтеза ДНК.
Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром (грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы); благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, хорошее проникновение в ткани, длительный период полувыведения), позволяющими применять препарат 1 раз в сут (по 500 мг); хорошей переносимостью и отсутствием серьезных нежелательных эффектов, отмеченных при применении других фторхинолонов (фототоксичность, гепатотоксич-ность, судороги, удлинение интервала Q-T).
Левофлоксацин применяют внутрь в дозе 500 мг (1 таб-летка) 1 раз в сутки до 10 дней либо внутривенно капельно 500 мг 1 раз в сутки (флакон 100 мл, содержащий 500 мг препарата).
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
1.
Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не эффективен в от-ношении H.
influenzae), оксациллин (малоактивен при S. pneumoniae, не действует на H.
influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae, H.
influenzae).
2.
Неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием.
В стацио-нарных условиях при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
3.
Неправильный выбор дозы (часто ниже необхо-димой) и режима дозирования (несоблюдение крат-ности приема, без учета связи с приемом пищи). На-пример, ампициллин и азитромицин (сумамед) необ-ходимо принимать за 1 час до еды.
Необоснованное, неграмотное назначение антибиотиков приводит к формированию бактериальной резистентности.
Современная антибактериальная терапия остро-го синусита ни в коей мере не дискредитирует роль лечебной пункции (трепанопункции) пораженной пазухи.
Наряду с адекватной антибактериальной тера-пией пункционное лечение острого бактериального синусита должно проводиться непременно.
Здесь наиболее уместно промывание пазухи изотоническим ра-створом до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости и последующее введение в просвет пазухи 0,01% раствора мирамистина.
Сразу же хотелось бы пре-достеречь коллег от дренирования пазухи с помощью различных синтетических катетеров, вводимых через троакар. Дело в том, что трубчатые синтетические конструкции приобретают свойства инородного тела в просвете пазухи и благодаря этому способны под-держивать воспаление слизистой оболочки и способ-ствовать ее локальной гипертрофии, на какой бы ко-роткий срок они не вводились.
Врачам общей практики, равно как и оторинола-рингологам, можно порекомендовать простой доступ-ный способ эвакуации содержимого из околоносовых пазух (особенно клеток решетчатого лабиринта) при легком варианте течения синусита. Суть способа зак-лючается в следующем.
Трубка одноразовой системы «старого» образца для инфузионного капельного введения препаратов (т.н.
ка-пельницы), обычно присоединяемая к флакону с ра-створом, отрезается вместе с канюлей пластиковой колбочки. Место среза обрабатывается пилочкой для ногтей с целью предупреждения травмирующего действия неровностей пластика в области среза.
Из элас-тической трубки, подающей раствор в кубитальную вену, извлекается игла (вместе с канюлей), при этом также удаляется дозатор скорости инфузии. Таким об-разом мы изготавливаем оливу достаточно больших размеров, соединенную с эластической трубочкой.
После предварительной анемизации слизистой оболоч-ки полости носа посредством вливания в нос 5-8 ка-пель сосудосуживающего препарата (нафтизин, отри-вин) пациент вводит оливу в преддверие носа с одной стороны до полной обтурации. Другую половину пред-дверия носа пациент обтурирует прижатием крыла носа к носовой перегородке.
Предварительно силико-новая трубка погружается в сосуд с физиологическим раствором, который пациент может приготовить в домашних условиях (1 чайная ложка поваренной соли на 1 литр кипяченой воды). После этого пациент про-сит помощника подержать сосуд с раствором и погру-женной в него трубкой, а сам в это время наклоняет-ся над краем раковины под углом 90°, втягивает ра-створ из сосуда носом, после чего открывает обтури-рованную пальцем вторую половину носовой полости.
Жидкость из сосуда должна поступать в полость носа на стороне введенной оливы и эвакуироваться через другую половину носовой полости. В случае, если ра-створ поступает в глотку и сплевывается пациентом, ассистент должен поменять высоту сосуда (обычно в сторону увеличения, поднимая сосуд на всю длину трубки).
Дыхание на протяжении всей процедуры осу-ществляется пациентом через рот. В последние 50 мл раствора может быть добавлено 10 мл 0,01% раствора мирамистина или диоксидина (1%).
Процедуру рекомендуется выполнять 1 раз в день непосредственно перед сном. Всего необходимо проведение 7-10 ежед-невных процедур.
При этом каждый день меняется сто-рона введения оливы. Предлагаемый метод прост и достаточно результативен благодаря выраженному активному дренирующему гидравлическому эффекту.
Комплекс лечебных мероприятий при остром бак-териальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые в свою очередь могут являться патогенетическими зве-ньями в развитии синусита (отек, нарушение секре-торных и цилиарных механизмов и др.).
Это, прежде всего, применение с самого начала заболевания то-пических (оксиметазолин) или системных (псевдоэфед-рин) деконгестантов, препятствующих нарушению вентиляции пазух. Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства, тем самым восстановив эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и пазух.
Применение местных антисептических средств прежде всего не должно ока-зывать отрицательного влияния на нарушенный му-коцилиарный транспорт. Средства и способы доставки лекарственных средств в пазухи могут быть как бес-пункционными (синус-катетер ЯМИК, носовые души и др.
), так и инвазивными. Своевременное использо-вание последних весьма актуально при наличии блока соустья пазухи с целью предотвращения развития осложнений.
Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацета-мол- и ибупрофенсодержащие средства (колдрекс, солпадеин, нурофен). Все они относятся к группе не-стероидных противовоспалительных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипер-термию, боль и неспецифические воспалительные ре-акции при остром бактериальном синусите.
Говоря об осложнениях острого бактериального синусита, следует отметить, что их подразделя-ют на местные и общие. К местным осложнениям относят разнообразные орбитальные осложнения, реактивное воспаление мягких тканей лица, граничащих с пораженной пазухой, субпериостальные абсцессы фациальных костных стенок пазух.
К общим осложнениям следует отнести тромбоз пище-ристого синуса и сепсис, вторичный гнойный менингит, абсцессы мозга. Мы не станем рассматривать эти случаи в настоящей лекции, поскольку все они требуют экстренного хирургического вмеша-тельства в специализированной клинике.
Говоря об остром бактериальном (гнойном) синусите, нельзя не коснуться острого синусита, воз-никающего вследствие назотрахеальной интубации (на-зогастрального зондирования) пациентов, находящих-ся на искусственной вентиляции легких (на зондовом питании). Эта группа синуситов выпадает из изложен-ной выше лечебно-диагностической концепции, так как, во-первых, в этой ситуации отмечается крайняя степень напряжения (чаще - истощения) адаптационных механизмов организма.
Во-вторых, имеет место выраженное острое нарушение аэродинамики полости носа и околоносовых пазух, к моменту возник-новения которого не успевают сформироваться и ре-ализоваться местные компенсаторные механизмы. Третьим осложняющим фактором зачастую является ин-фицирование околоносовых пазух внутрибольничными штаммами (синегнойная палочка, энтеробактерии, пенициллинрезистентные стафилококки) с последу-ющим бурным развитием нозокомиального острого гнойного синусита.
Названные ситуации, возникающие в отделениях реанимации, требуют незамедлительного вмешательства. При этом следует иметь в виду, что поводом может служить лишь непрогнозируемая лихорадка у пациента, как правило, находящегося в бессознатель-ном состоянии и не способного участвовать в процессе установления диагноза.
Единственным приемлемым и наиболее инфор-мативным методом диагностики в этом случае служит компьютерная томография (КТ). Здесь следует сразу же предостеречь от выполнения обзорной рентгено-графии из-за невозможности соблюдения правильной укладки пациента и от магнитно-резонансной томо-графии, результаты которой могут ввести в заблуждение при появлении ложноположительного сигнала из области околоносовых пазух.
В случае КТ-идентификации острого синусита (его локализации и формы) необходимо в экстренном по-рядке произвести пункцию (трепанопункцию) пораженной пазухи, которая, наряду с диагностической, выполняет значительную лечебную функцию. При этом следует иметь в виду, что назотрахеальная интубация, как правило, приводит к развитию воспаления в клиновидной пазухе, и для выполнения пункции необходимо использовать эндоназальный оптический эндоскоп.
При пунктировании воспаленной пазухи сле-дует асептично взять экссудат во флакон с транспортной средой и незамедлительно направить в лабораторию для определения видового состава миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Не дожидаясь результатов исследования, следует начать эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию.
В этой ситуации основными препаратами должны явиться фторхинолоны (левофлоксацин) и метронидазол. Не следует также забывать о типированном бактериофаге.
Отсутствие эффективности проводимого лечения на протяжении 24-36 ч должно послужить сиг-налом к проведению эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства, которое тут же по показаниям может быть трансформировано в радикальное.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть роль пункции при остром синусите, так как диагностичес-кая значимость этой манипуляции в последнее время необоснованно ставится под сомнение.
Приоритетная роль в выборе адекватной антибиотикотерапии все более и более отводится эмпирическому стереотип-ному лечению. И все же возьмем на себя смелость утверждать, что эмпирические алгоритмы лечения, не-взирая на объем предшествовавших клинико-лабораторных исследований, должны проводиться под контролем во всех случаях.
Абсолютизация стереотипного подхода в антибиотикотерапии зачастую приводит к устойчивости организма к воздействию лекарств. Однако еще раз подчеркиваем, что на начальной стадии лечения острого бактериального синусита препаратами первого выбора при проведении эмпирической терапии являются амоксициллин-клавуланат и левофлоксацин.
Комментарии