Например: инструкция Эпигалин, антибиотики, берцовая кость
Отзывы 774
Вопросы и ответы

Рак желудка



Краткое описание


Рак желудка — злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Этиология


Причина развития рака желудка, как и рака вообще, не выяснена. Выделяют многообразные факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка. К ним относятся такие факторы внешней среды, как особенности почвы, состав воды, содержание в них микроэлементов. Риск развития рака желудка повышается при частом употреблении в пищу копченой рыбы и мяса, длительно хранящихся продуктов, пряных и острых приправ. Канцерогенными являются также пищевые добавки, прежде всего нитраты, используемые в качестве консервантов. Нитраты содержатся также в овощах, выращенных при избытке минеральных удобрений. Нитраты сами по себе не приводят к развитию рака, но становятся канцерогенными при превращении в нитриты. Превращение нитратов в нитриты происходит под воздействием нитратредуцирующей бактериальной флоры, которая появляется в желудке при интрагастральном рН 5,0 и выше. В то же время продукты, богатые аскорбиновой кислотой, могут играть роль ингибитора канцерогенеза.

Патогенез


Определенное значение в развитии рака желудка имеют эндогенные факторы. Отмечена более высокая заболеваемость среди людей, имеющих группу крови 0(1). Первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований. Рак желудка в этих случаях наблюдается у лиц в более молодом возрасте. Рак обычно развивается на фоне предшествующих патологических изменений слизистой оболочки желудка. По мнению экспертов ВОЗ, следует различать предраковые состояния (условия) и предраковые изменения. Группа лиц с предраковыми состояниями включает больных с оперированным желудком, пернициозной анемией, язвой желудка. К предраковым изменениям относят нарушение пролиферации (болезнь Менетрие, аденоматозы), атрофические изменения (чаще хронический атрофический гастрит), дисплазию эпителия.

Эпидемиология


Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест среди всех злокачественных новообразований человека. Однако распространенность его в различных странах неравномерная. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в Японии (около 70 на 100 000 населения), наименьшая — в США (5 на 100 000). Наиболее часто поражаются больные в возрасте 60 лет и старше. Так, рак желудка на 100 000 населения в возрасте до 30 лет встречается у 0,7; 31—39 — 16,4; 40—50 лет — 60; 61 года и старше — 360 человек. По сводным данным, рак желудка в 50—65% случаев располагается в пилороантральном отделе, в 25—27% — на малой кривизне. К зонам редкой локализации относятся кардиальный отдел желудка (9%) и большая кривизна (2,9%). Мультицентрический рост раковой опухоли желудка наблюдается в 2,2% случаев.

Клиника


Классификация Предложены различные классификации рака желудка: клинические и морфологические. Классификация стадий рака желудка, нашла широкое применение в клинической практике. I стадия — небольшая, четко ограниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка, регионарных метастазов нет; II стадия — опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не прорастающая серозного покрова его, желудок сохраняет подвижность, в ближайших регионарных лимфатических узлах одиночные метастазы; III стадия — опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка, такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами; IV стадия — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международная классификация рака, утвержденная на заседании Международного противоракового союза и ВОЗ (Париж, 1965), основана на определении степени распространения опухолевого процесса до начала лечения с обозначением его по системе TNM (tumor — первичная опухоль, nodulus — регионарные лимфатические узлы, metastasis — отдаленные метастазы). Т — Первичная опухоль ТX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 — первичная опухоль не определяется Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ) T1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизнстого слоя Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры N — Регионарные лимфатические узлы NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах (е) не далее 3 см от края первичной опухоли N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах (е) на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий М — Отдаленные метастазы MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов M1 — имеются отдаленные метастазы В настоящее время принято выделять ранний рак желудка, так как на успешное лечение можно надеяться только при выявлении заболевания на этой стадии.

Под ранним раком понимается небольшая (диаметром до 3 см) опухоль, располагающаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, без проникновения в мышечный слой стенки желудка и при отсутствии метастазов (T1N0M0 согласно классификации ВОЗ). Для удобства кооперативных исследований и оценки результатов лечения ВОЗ предложена гистологическая классификация.

Злокачественные эпителиальные опухоли, согласно этой классификации, подразделяются следующим образом: 1. Аденокарцинома: а) папиллярная; б) тубулярная; в) муцинозная; г) перстневидно-клеточный рак.

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицируемый рак.



Диагностика


Диагностика основывается на выявлении клинических признаков, указывающих на наличие злокачественного новообразования, и методах, подтверждающих рак желудка. Наиболее важная, но трудная задача — обнаружение раннего рака желудка. Распознавание рака желудка на ранней стадии имеет принципиальное значение, поскольку показатель 5-летнего выживания после операции по поводу раннего рака составляет более 90%, а у радикально оперированных в более поздних стадиях — в среднем 40%. Симптоматика, специфическая для раннего рака желудка, отсутствует. Рак желудка, развиваясь на фоне предшествующих доброкачественных заболеваний (хронический гастрит, язва желудка), может длительное время сохранять их симптоматику. Нередко ранний рак желудка протекает латентно, развиваясь медленно и скрыто. Значительно реже заболевание проявляется внезапно желудочно-кишечным кровотечением. По некоторым данным, только 1/3 больных ранним раком желудка активно обратились к врачу с вновь возникшими жалобами, У остальных больных ранний рак был обнаружен в процессе диспансеризации, причем у половины из них полностью отсутствовали какие-либо симптомы заболевания и диагноз был установлен при проведении массовых профилактических осмотров. Рентгенологическое исследование желудка в связи с относительной простотой и общедоступностью — метод наиболее массовый. В настоящее время правильно методически проведенное рентгенологическое исследование позволяет заподозрить Рак желудка в ранней стадии примерно у 40% больных. Одним из перспективных направлений, позволяющих улучшить выявляемость начальных форм рака желудка, является проведение массовых профилактических исследований с использованием крупнокадровой гастрофлюорографии и анализом рентгенограмм независимо друг от друга двумя специалистами. К наиболее важным рентгенологическим признакам, подозрительным на ранний рак, относят: 1) минимальные, ограниченные по площади участки перестройки рельефа слизистой оболочки с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением даже одной из них; 2) наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщенных или деформированных складок, даже если оно еще не имеет типичной картины «ниши»; 3) выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка. При обнаружении подозрительных участков слизистой оболочки желудка больного следует направлять на гастроскопию с прицельной биопсией. Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка — непростая задача. Около в 18% наблюдений с помощью одной эндоскопии был уверенно диагностирован ранний рак, в 58,8% — злокачественная опухоль заподозрена и в 25,5% случаев макроскопическая картина была скорее характерна для доброкачественного процесса. При оценке эндоскопической картины раннего рака желудка следует придерживаться классификации, на основе классификации японского гастроэнтерологического общества Эндоскопические формы раннего рака желудка. Наибольшие трудности возникают при диагностике бляшковидной и особенно поверхностной формы раннего рака. При обнаружении участков локальной гиперемии со стойкими фибринозными наложениями и контактной кровоточивостью, сглаженностью слизистой оболочки, полиповидных и подушкообразных выбуханий, а также зон втянутости рельефа следует прежде всего думать о возможности раннего рака. Полиповидную и изъязвленную форму рака приходится дифференцировать с доброкачественными полипами и язвой желудка. Принципиально важно рассматривать любое очаговое поражение слизистой оболочки желудка как потенциально злокачественное и во всех случаях подвергать этот участок морфологическому исследованию. Целесообразно проводить множественные биопсии (4—8 фрагментов) из различных участков указанных образований, а материал, полученный при биопсии, изучать как гистологическим, так и цитологическим методом. При отсутствии морфологического подтверждения злокачественного роста, но при сохраняющихся подозрениях на его наличие исследование следует повторить через 10— 14 дней. Обсуждается возможность выявления раннего рака желудка путем изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах, В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина, в связи со способностью опухолевых клеток накапливать данный препарат. Лабораторные методы (исследование желудочной секреции, кала на скрытую кровь, выявление анемии) мало информативны при ранней форме рака желудка, а обнаруживаемые изменения не являются специфическими. Комплексное целенаправленное обследование больных с применением гастроскопии и обязательным гистологическим и цитологическим исследованием материалов прицельной биопсии позволяет установить диагноз раннего рака желудка почти в 96% случаев. Верификация диагноза По мере прогрессирования заболевания появляются клинические симптомы рака желудка, вынуждающие больного обратиться за медицинской помощью. К общим признакам злокачественного новообразования, которые обычно указывают на далеко зашедший процесс, относятся «синдром малых признаков» и паранеопластические заболевания. «Синдром малых признаков», предложенный в А. И. Савицким, включает в себя: 1) изменение самочувствия больного, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности; 2) немотивированное снижение аппетита, иногда полную его потерю вплоть до отвращения к пище или к некоторым ее видам (мясо, рыба и др.); 3) «желудочный дискомфорт» и местные желудочные симптомы (ощущение переполнения желудка, чувство его расширения, тяжесть в подложечной области, иногда тошнота или рвота); 4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств); 5) стойкую анемию; 6) психическую депрессию (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия). К паранеопластическим заболеваниям относятся: дерматомиозит, узловая эритема, своеобразные изменения кожи (a cantos is nigricans), которые по клиническому течению неотличимы от идиопатических форм. Следует отметить, что они могут появиться на несколько месяцев и даже лет раньше симптомов рака. Клинические проявления рака желудка зависят от его локализации, характера роста, гистологического строения и метастазирования. Для рака пилорического отдела характерны нарушения проходимости: ощущение полноты в эпигастрии, быстрая насыщаемость, а в дальнейшем рвота съеденной пищей. Рак кардиального отдела обычно проявляется нарастающей дисфагией. При поражении опухолью тела желудка первыми клиническими признаками заболевания являются общие нарушения: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, депрессия. Рак экзофитного типа, растущий в просвет желудка, дает мало местных симптомов, нередко первым его симптомом бывает кровотечение, а при инфильтративном росте опухоли длительно наблюдаются нарушения общего состояния (слабость, анорексия, бледность, похудание). Для язвенной формы характерны желудочная диспепсия и боль в подложечной области, которые нередко трактуются как проявления доброкачественного заболевания. Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует, а недифференцированный рак отличается быстрым ростом и склонностью к метастазированию. Характерными отдельными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова — в лимфатический узел слева над ключицей, метастазы Крукенберга — в яичники, метастаз Шпицлера — в область дна таза. Опухоль рано метастазирует в печень. Нередко впервые рак желудка бывает заподозрен именно при обнаружении этих метастазов. В зависимости от преобладания симптомов заболевания выделяют ряд клинических форм. Диспепсическая форма рака желудка характеризуется ухудшением аппетита, быстрой насыщаемостью, ощущением дискомфорта в эпигастрии после еды. Лихорадочная форма встречается нередко, лихорадка, как правило, неправильная, субфебрильная, но иногда температура повышается до 39—40 С с максимумом подъема в утренние часы и резистентностью к антибиотикам. Отечная форма, обусловленная гипопротеинемией, развивается при длительном нарушении питания. Изолированная кахектическая форма нередко с сохраненным аппетитом наблюдается преимущественно у пожилых людей. Желтушная форма возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени. Гематологические изменения при раке желудка весьма разнообразны и могут обусловить неправильный диагноз. Анемическая форма обычно развивается вследствие длительных скрытых кровотечений. Гематологические сдвиги иногда обусловливаются метастатическими поражениями костного мозга, в этих случаях наряду с анемией наблюдается лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови. Латентные формы рака желудка — наиболее опасны и прогностически тяжелы вследствие слишком позднего проявления болезни. К таким формам относятся случаи длительного скрытого течения заболевания, когда первые признаки обнаруживают при далеко зашедшем процессе или когда рак желудка выявляют как случайную находку при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Объективное обследование больных обычно позволяет заподозрить злокачественное заболевание только в далеко зашедших стадиях. Прежде всего, обращает на себя внимание снижение тургора кожи, ее бледность с землистым оттенком, уменьшение блеска и живости глаз. В ряде случаев отмечается истощение больного, он становится вял, заторможен, выглядит преждевременно состарившимся. При пальпации живота иногда удается определить опухоль в эпигастральной области. Печень наиболее часто поражается метастазами, поэтому тщательная пальпация печени необходима не только при подозрении на рак желудка, но и в случаях установления этого диагноза для выработки правильной лечебной тактики. Следует также обращать внимание на наличие асцита. Большое диагностическое значение имеет обнаружение метастазов в характерных местах: слева над ключицей, в пупке, яичнике, дугласовом пространстве. Однако это все признаки запущенного распространенного рака. Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. В большинстве случаев при раке желудка наблюдается прогрессивное снижение секреции HCl до полного ее исчезновения (ахилии). Однако наличие нормальной и даже повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает рак желудка. Сохраненная кислотность желудочного сока наблюдается в основном при первично-язвенной форме рака. Локализация опухоли также оказывает влияние на уровень кислотности: при раке тела желудка ахлоргидрия отмечается практически у всех больных, а при раке привратника может длительное время оставаться сохраненной. Изменения показателей периферической крови обычно наблюдаются в поздних стадиях заболевания. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь. Вторичная гипохромная анемия при раке желудка может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий. С прогрессированием опухоли, метастазированием и присоединением воспалительных осложнений отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка — лейкемоидная реакция, а также увеличение СОЭ. Диагностическое значение имеет положительная реакция на скрытую кровь в кале, которая наблюдается почти в 90% случаев рака желудка. Однако эта реакция не специфична для злокачественного поражения, она может быть положительной и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическая диагностика рака желудка в далеко зашедших стадиях обычно не представляет больших трудностей. Экзофитно растущая опухоль проявляется краевым, реже — центральным дефектом наполнения. Дефект наполнения имеет неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. При распаде экзофитно растущего рака образуется блюдцеобразная опухоль. Характерным рентгенологическим симптомом этой формы рака желудка является обнаружение депо бария в центре опухолевого дефекта наполнения. Диагностические трудности возникают только при инфильтративно растущем (эндофитном) раке желудка. При эндофитном раке дефект наполнения бывает плоским, стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой оболочки может существенно не меняться, однако складки слизистой оболочки становятся утолщенными, ригидными, мало изменчивыми в ходе исследования, желудок деформируется. При изъязвлении эндофитной опухоли обнаруживают неглубокую нишу. Особенностью рентгенологической картины рака верхних отделов желудка являются дополнительная тень на фоне желудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания, увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижних отделах пищевода. При пилороантральном раке наряду с обнаружением опухоли рано выявляют признаки стеноза и нарушения эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование позволяет не только определить локализацию и форму опухолевого роста, но и производить прицельную биопсию для окончательной верификации рака желудка. Гастроскопическая картина поздних стадий рака желудка достаточно характерна, выделяют два основных типа рака: 1) рак с преимущественно экзофитным ростом (полипозный, изъязвленный); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный). Полипозный рак — четко отграниченная опухоль на широком основании, выступающая в просвет желудка. Поверхность опухоли обычно неровная, бугристая. Иногда на вершине узла отмечаются изъязвления и некрозы. Окраска опухоли может быть различной — от интенсивно красной до серовато-желтоватой. Изъязвленный рак характеризуется язвой с высокими широкими краями. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид вала, значительно возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки, напоминая блюдце или чашу. Дно раковой язвы, как правило, неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Инфильтративно-язвенный рак имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. В некоторых местах край язвы сразу переходит в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковой тканью. Складки обрываются у края изъязвления, ригидные, не изменяются при раздувании желудка воздухом. Слизистая оболочка в этой зоне бледно-серого, иногда желтовато-красного цвета с многочисленными кровоизлияниями. Диффузный рак не имеет четких границ. При подслизистом росте эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки в месте поражения, едва уловимых изменениях рельефа и окраски слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки наблюдается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа (выбухание пораженного участка, неподвижные, «застывшие» складки, плохо расправляемые воздухом, отсутствие перистальтики, «безжизненный» вид слизистой оболочки, в окраске которой преобладают серые тона). Гистологическое исследование прицельно взятого материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа. В окончательном диагнозе рекомендуется, если это возможно, указать тип строения аденокарциномы по преобладающему компоненту: папиллярный, тубулярный, слизеобразующий, перстневидноклеточный рак. По степени дифференциации выделяют следующие виды аденокарциномы: 1) хорошо дифференцированная, представленная железистыми структурами, которые по своей организации и клеточному составу в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическими клетками эпителия (кишечный тип рака желудка); 2) умеренно дифференцированная аденокарцинома, занимающая промежуточное положение между хорошо- и малодифференцированными видами; 3) малодифференцированная опухоль, в которой с трудом можно определить железистые структуры; 4) недифференцированный рак — злокачественная опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференциации и не образующая железистых структур. Для характеристики типа роста рака желудка используют следующие понятия: солидный рак — опухолевые клетки образуют тяжи, тесно прилегающие Друг к другу, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани, опухоль данного типа имеет большую склонность к эндофитному росту и метастазированию; медуллярный (мозговидный) рак отличается выраженным преобладанием паренхимы над стромой, растет экзо- или эндофитно, легко изъязвляется, дает распространенные метастазы; фиброзный рак (скирр) характеризуется немногомисленными атипичными гиперхромными клетками, расположенными группами или тяжами среди грубоволокнистой соединительной ткани, скирр отличается выраженным эндофитным инфильтрирующим ростом, при нем нвихудший послеоперационный прогноз. Цитологическое исследование клеточного материала, полученного при прицельной биопсии, может оказать существенную помощь в диагностике рака желудка. Цитологическая картина рака выглядит пестрой, полиморфной. Клетки располагаются в виде скоплений, комплексов пластов или лежат раздельно. Клетки различной формы и величины. Цитоплазма вакуолизирована. Ядра чаще увеличены, округло-овальной формы, гиперхромные, нередко лишены цитоплазмы («голые»). В ядрах определяются различной величины ядрышки. Организационные вопросы ранней диагностики рака желудка Лишь ранняя диагностика позволяет осуществлять радикальное хирургическое лечение больных. Однако даже в специализированных хирургических и онкологических учреждениях своевременная диагностика рака желудка (I и II стадия) составляет не более 20—25%, а ранняя форма рака выявляется только в 5—10% случаев. По мере совершенствования диспансеризации, все более широкого использования в амбулаторно-поликлинической сети таких высокоинформативных диагностических методов, как гастрофиброскопия с прицельной биопсией, рентгеноскопия с электронно-оптическим преобразователем, крупнокадровая флюорография, улучшается диагностика рака желудка на начальной стадии развития процесса. Наибольшие успехи в активном выявлении начальных форм рака желудка достигнуты в Японии, что в первую очередь связано с четко разработанной системой организационных мероприятий. Используются два варианта проведения массового профилактического обследования населения. По первому варианту первоначально проводится анкетирование населения с автоматизированной обработкой полученных данных. Лиц, у которых можно заподозрить рак желудка (около 14% опрошенных), направляют на флюорографическое обследование. При обнаружении у них очаговой патологии выполняют гастроскопию с прицельной биопсией. Другой вариант заключается в том, что всем лицам старше 40 лет проводят флюорографию желудка или исследование с помощью гастрокамеры (эндоскопа с фотокамерой, расположенной в торце аппарата и позволяющей проводить панорамную съемку). В случае выявления изменений, подозрительных на рак, назначают гастроскопию с прицельной биопсией. При подобном подходе диагностика раннего рака желудка достигает 20—30 и даже 47 % ко всем выявляемым ракам. Организация скринингового обследования всего населения пока невозможна, поэтому для диспансерного наблюдения выделяется группа лиц, имеющих повышенный риск развития рака желудка. К предраковым заболеваниям желудка, требующим диспансерного наблюдения, принято относить хронический атрофический гастрит, болезнь Менетрие, аденоматозные полипы, хроническую язву желудка, пернициозную анемию. Не вызывает сомнения необходимость включать в группу риска больных, перенесших резекцию желудка, даже по поводу доброкачественного заболевания. В настоящее время большое значение в развитии злокачественных новообразований придают иммунным нарушениям, в частности врожденным и приобретенным иммунным дефицитам, лица с подобными нарушениями также должны находиться под наблюдением. Больных, страдающих предраковыми заболеваниями, особенно в возрасте 40—60 лет, следует подвергать в плановом порядке систематическому рентгенологическому обследованию желудка, обычно 1 раз в год. В последнее время для этой цели используют крупнокадровую флюорографию. Рентгенологическое исследование целесообразно чередовать с эндоскопическим. При малейшем подозрении на возможность малигнизации гастроскопия с прицельной биопсией должна проводиться в обязательном порядке, а при отрицательных данных следует повторять через 1,3 и 6 Мес. Особого внимания требуют больные с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка, которые в настоящее время объединяются в понятие дисплазия. Дисплазия — широкий термин, охватывающий патологию эпителия на клеточном и тканевом уровне. Выделяют 3 степени дисплазии: I степень отличается небольшим гиперхроматозом и увеличением диаметра ядер, снижением секреции слизи, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, типична кишечная метаплазия; при II степени дисплазии эти изменения нарастают, увеличивается число митозов, в участках кишечной метаплазии количество бокаловидных клеток и клеток Панета уменьшено; при III степени дисплазии усиливается гиперхроматоз, наблюдаются атипия клеток, полиморфизм ядер, нарастание числа митозов, нарушение полярности, отсутствие секрета, ложная многоядерность эпителия. Больные с впервые выявленными предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка нуждаются в обязательном стационарном обследовании. При подтверждении III степени дисплазии следует с большой долей вероятности подозревать рак желудка и решать вопрос о хирургическом лечении. Однако следует иметь в виду, что дисплазия является динамическим процессом. Возможны ее прогрессирование от слабой до тяжелой степени, стабилизация на определенной степени выраженности, регрессия вплоть до исчезновения. Поэтому в случаях, где нет дополнительных отягощающих факторов (генетический фон, снижение иммунной реактивности организма), за больными устанавливают диспансерное наблюдение. Первые гастроскопические исследования с прицельной биопсией должны проводиться через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара, а в дальнейшем не реже 2 раз в год. Организация профилактических осмотров и диспансеризация лиц с предопухолевыми заболеваниями осуществляются в поликлинике и специализированных диспансерах. Принципиально важно создание крупных диагностических центров, в которых должны быть сосредоточены современное высокоэффективное оборудование и медицинская техника, а также кадры наиболее квалифицированных специалистов.

Лечение


Единственным радикальным методом лечения при раке желудка остается хирургический. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции. Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению является рака желудка IV стадии.

Отказать больному в операции только на основании формального диагноза сопутствующего заболевания недопустимо. Снизить риск вмешательства у подобных больных следует с помощью активной предоперационной терапевтической подготовки.

Объем операции выбирается индивидуально с учетом локализации, распространенности и стадии рака желудка, а также общего состояния больного. Обычно выполняется один из трех основных типов радикальных оперативных вмешательств: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; 2) проксимальная субтотальная резекция желудка; 3) гастрэктомия.

Показания к паллиативным операциям возникают при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью. При стенозе привратника накладывается гастроэнтероанастомоз; тяжелая дисфагия при раке кардиального отдела желудка вынуждает прибегать к гастростомии для питания больного, а также пытаться реканализировать опухоль лазером через эндоскоп или установить пищеводно-желудочный эндопротез.

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка зависят от объема операции и общего состояния больного. Послеоперационная летальность в среднем составляет 10—17%.

Отдаленные результаты после операции во многом зависят от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Так, 5-летняя выживаемость равна приблизительно 95% при раке в пределах слизистой оболочки, падает до 50% при распространении опухоли на мышечный слой и до 8—20% при вовлечении в процесс серозной оболочки.

Более неблагоприятен прогноз при недифференцированном раке и скирре. Средняя продолжительность жизни больных, которым не удалось выполнить радикальную операцию из-за далеко зашедшего процесса, составляет 7,6 мес.

Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения рака желудка малоэффективна. В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных.

В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии. Химиотерапию в чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака.

Попытки продлить жизнь этих больных с помощью полнили монохимиотерапии показали эффективность 5-фторурацила и фторафура. 5-Фторурацил вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг через день в суммарной дозе на курс лечения 4—5 г.

Фторафур назначают по 30 мг/кг внутривенно или внутрь, рекомендуется суточную дозу делить на 2 приема, ориентировочная суммарная доза — 20—30 г. Повторные курсы химиотерапии проводят через 4—6 нед.

Химиотерапия позволяет добиться частичной регрессии опухоли у 20—30% больных. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших паллиативную дистальную резекцию желудка, при проведении им химиотерапии составляет 23,3±3,6 мес, а если химиотерапия не назначалась — только 12,9±2,8 мес.

Профилактическая химиотерапия может проводиться у радикально оперированных больных раком желудка. Дополнительное лечение 5-фторурацилом в дозе 15 мг/кг через день (по 3 г суммарно) назначают через 1 и 3 мес после радикальной операции.

Это лечение уменьшает частоту рецидивов и метастазов. Химиотерапия перечисленными препаратами может сопровождаться рядом побочных явлений, среди которых основное значение имеет угнетение кроветворения (особенно белого ростка и тромбоцитов) и поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

В этих случаях ограничивается возможность длительного лечения или применения высоких доз. При тяжелом общем состоянии больного, истощении, обширных метастазах, карциноматозе брюшины, при кровотечениях из распадающейся опухоли назначение противоопухолевых препаратов не показано.

Рациональная профилактика злокачественных новообразований, в том числе раком желудка, не разработана, поскольку до настоящего времени не выявлены причины возникновения заболевания. Предлагаемые пути профилактики рака желудка имеют как общий характер, так и специальную направленность.

В первую очередь это соблюдение правил гигиены питания: регулярный прием пищи, недопущение переедания и сухоедения, редкое употребление в пище острых блюд, исключение несвежей и пережаренной пищи, продуктов, в избытке содержащих нитраты. Отказ от употребления алкоголя, курения.

Большое значение в профилактике рака желудка имеет активное лечение предраковых заболеваний как консервативное, так и в случае необходимости оперативное. Хирургическое лечение обычно проводят при длительно нерубцующихся язвах желудка и его полипозе, особенно при обнаружении в материале прицельной гастробиопсии дисплазии эпителия III степени.



Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.

Просмотров: 354

Отзывы Рак желудка

Ольга Ларченкова

25 Сентября 2015

Спасибо за ценную информацию .У меня в 2010 году умер муж . Диагноз рак желудка рТ4 Nx М1распад, асцит ,канцероматоз .Человек буквально таял на наших глазах , а мы ни чем не могли помочь куда бы не обратились везде говорили , что слишком поздно теперь ясно почему .
↑ +4 ↓
Ответить

1
Вы можете оставить комментарии от своего имени, через сервисы представленные ниже:

Оставить комментарий

Ваше имя:
 
Ваша почта:

Решите уравнение: *

captcha
Обновить

Реклама на сайте | Жалобы/предложения | Сотрудничество | Пользовательское соглашение | Виджеты нашего сайта | RSS канал | Доступно на Android