Инфекционный эндокардит. Этиология, диагоностика, симптомы. (Сердечно-сосудистые)

Краткое описание

Инфекционный эндокардит - это воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда, сердечных клапанов и крупных прилегающих сосудов. Инфекционный эндокардит — особая форма сепсиса, при которой септический очаг находится на клапанах сердца или пристеночном эндокарде. Чаше всего инфекционный эндокардит возникает у лиц с врожденными или приобретенными пороками сердца (вторичный инфекционный эндокардит). Реже инфекция поражает анатомически неизмененные клапаны (первичный инфекционный эндокардит). Фиксация инфекции может происходить также на интиме аномально развитых сосудов (открытый артериальный проток, аневризмы сосудов).

Поражение клапанов происходит в результате бактериемии, источники которой многообразны и не всегда могут быть явными. В зависимости от вирулентности инфекционного агента и реактивности макроорганизма заболевание может протекать остро или подостро (реже встречается затяжной инфекционный эндокардит) и без лечения обычно заканчивается летально.

Клиника

Лихорадка, чаше высокая, может носить волнообразный или постоянный характер. Важно, что с самого начала она сопровождается ознобами, либо познабливанием и потливостью. У части больных в течение суток может быть нормальная или умеренно повышенная температура, и только в определенное время отмечаются характерные подъемы.

Именно поэтому при подозрении на инфекционный эндокардит необходима повторное, через каждые 3 часа измерение температуры. Как правило, больных беспокоит слабость, головные боли; пациенты отмечают мышечные боли, снижение аппетита, похудание.

Точечные кровоизлияния на коже определяются примерно у половины больных. Основные клинические проявления (симптомокомплексы): • септическое состояние (септицемия, септикоинемия); • поражение клапанов сердца; • сердечная недостаточность; • геморрагический синдром; • тромбоэмболический синдром: • иммунные поражения (нефрит, кожный васкулит, синовиты).

По частоте встречаемости возбудителей инфекционного эндокардита нативных клапанов ведущее место занимает зеленящий стрептококк, а также другие разновидности стрептококка (Str. bovis, Enterococcus faecalisu пр.

). Существенное значение имеют также стафилококки (золотистый, эпидермальный).

Заметную роль в этиологии инфекционного эндокардита играют кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. Более редкими возбудителями являются пневмококки, гонококки, анаэробы, грибы.

При инфекционном эндокардите правой половины сердца (обычно у больных наркоманией) и при инфекционном эндокардите протезированных клапанов резко возрастает частота высевов золотистого стафилококка (подробнее см. в соответствующих вопросах).

Следует отметить, что инфекционный эндокардит может вызываться возбудителями, которые являются частью обычной микрофлоры полости рта и носоглотки. Среди них особо выделяют микроорганизмы, которые объединены аббревиатурой НАСЕК, т.

е. включают Haemophilus, Actinobacillus, Cardio-bacterium, Eikenellaи Kimgella.

инфекционный эндокардит, связанный с перечисленными возбудителями, протекает подостро и сопровождается образованием больших вегетации. Выделение этих микроорганизмов из крови представляет трудности ввиду их медленного роста (от одной до нескольких недель).

Осевшие на эндокарде микроорганизмы быстро покрываются слоем фибрина и тромбоцитов, формируя вегетацию. При этом высокопатогенные возбудители вызывают изъязвление и деструкцию клапана, что связано с появлением регургитации.

Менее патогенная инфекция не вызывает изъязвления и деструкции, но может привести к появлению больших полипозных вегетации, что сопровождается или обструкцией клапана, или разрывом вегетации с возникновением эмболии. Возможно распространение поражений на пристеночный эндокард, пенетрация клапанного кольца с образованием септической аневризмы аорты, абсцессов миокарда.

Поражение хорд может привести к их разрыву и появлению острой недостаточности клапана. Начало заболевания постепенное и может быть незаметным для больного.

Жалобы — на слабость, утомляемость, пониженный аппетит, снижение массы тела, ночные поты, артралгии. Эмболии могут вызвать параличи, боли в груди вследствие инфарктов легких или миокарда, кровохарканье, боли в животе, мелену, боли в пояснице, макрогематурию, боли в конечностях, внезапное ухудшение зрения или его потерю.

Больные могут жаловаться на появление болезненных кожных элементов на пальцах, ладонях, подошвах и других участках тела. Иногда в ближайшем анамнезе отмечаются стоматологические процедуры (экстракция зубов и др.

), тонзиллэктомия, аденоидэктомия, острые носоглоточные инфекции, пиодермии, инструментальные исследования мочевыводящих путей и пр. Во многих случаях, однако, источник инфекции выяснить не удается.

Кожа бледная или бледно-серая, иногда цвета «кофе с молоком», петехии на коже, а также на слизистых оболочках и конъюнктиве (на слизистых оболочках иногда — с бледным центром). Реже наблюдаются узлы Ослера — красно-фиолетовые, болезненные, диаметром до 1,5 см (на ладонях, пальцах рук и ног, стопах).

При затянувшемся течении — иногда пальцы в форме «барабанных палочек». Часто тахикардия.

При аускультации — картина порока, на фоне которого развился инфекционный эндокардит. Значительное изменение аускультативной картины (при вторичном инфекционный эндокардит) или появление шума на фоне нормальной до заболевания аускультативной картины (при первичном инфекционный эндокардит) указывает на изъязвление и деструкцию клапана, расширение сердца или клапанного кольца, разрыв хорд либо на появление большой вегетации.

В некоторых случаях шум отсутствует, что может указывать на эндокардит правой половины сердца или инфицирование артериовенозной аневризмы в легких или на периферии. Нередко увеличена селезенка, а при наличии в ней инфарктов выслушивается шум трения капсулы.

Может наблюдаться артрит, напоминающий ревматический.

Профилактика

На практике все вмешательства, которые требуют профилактического использования антибиотиков у лиц, имеющих риск развития инфекционный эндокардит, разделяют на две большие группы. Это разделение обосновывается тем, что эндокардит после стоматологических процедур и вмешательств на верхних дыхательных путях чаще всего вызывается зеленящим стрептококком, а после вмешательств на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях и гениталиях — энтерококками. В связи с этим предлагаются следующие способы профилактики. 1. При стоматологических манипуляциях и других вмешательствах в полости рта, вмешательствах в области носоглотки, на верхних дыхательных путях и пищеводе рекомендуют: • пероралъно — амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг за 1 ч до процедуры); • парентерально (в случаях невозможности приема лекарств через рот): ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг внутривенно за 1 ч до процедуры). 2. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в области гениталий: для группы умеренного риска • амоксициллин или ампициллин: амоксициллин 2 г перораль-но за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину — ванкомииин: 1 г внутривенно капельно за 1—2 ч ло процедуры, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры); • ампициллин плюс гентамицин: ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) внутримышечно за 30 мин до процедуры; через 6 ч после процедуры: ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1 г перорально (при аллергии к пенициллину — ванкомицин плюс гентамицин: ванкомицин 1 г внутривенно капельно, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры; гентамицин 1,5 мг/кг, но не более 120 мг).

Диагностика

Большую диагностическую ценность имеет многократное исследование посева крови на стерильную среду. Вероятность высевания возбудителя увеличивается при взятии крови на высоте лихорадки. Биохимические показатели крови также могут быть изменены в широких пределах в зависимости от поражения тех или иных внутренних органов. Следует обращать внимание на изменение белкового спектра крови с ранним увеличением альфа-1 и альфа-2 глобулинов и более поздним нарастанием гамма-глобулинов. Важное значение имеет определение показателей иммунного статуса, прежде всего увеличение уровня ЦИК, реакции и бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами, увеличение иммуноглобулина М; снижение общей гемолитической активности комплемента; нарастание уровня противотканевых антител. Определенное диагностическое значение имеет сохранение нормальных титров антигиалуронидазы и антистрептолизина-0 (при не стрептококковой природе ИЭ). Наиболее ценным из инструментальных исследований является УЗИ сердца. Прямой признак инфекционного эндокардита - обнаружение вегетаций на клапанах сердца.

Лечение

Основным принципом лечения является применение антибиотиков в высоких дозах с расчетом на их бактерицидный эффект. Продолжительность лечения — не менее 6 нед. Эффективность лечения в значительной степени зависит от идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Бактерицидная активность сыворотки должна поддерживаться на уровне 1:8 и выше. После забора крови на посевы вплоть до получения их результатов назначают эмпирическое лечение антибиотиками, направленное против стафилококка, стрептококка и энтерококка.

Применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые по отношению к бактериальной бета-лактамазе — оксациллин или нафциллин внутримышечно в дозе 1,5 г каждые 4 ч в сочетании с пенициллином внутривенно в дозе 2-3 млн. ЕД каждые 4 ч (или в сочетании с ампициллином внутримышечно или внутривенно по 1,5 г каждые 4 ч) плюс гентамицин внутримышечно в разовой дозе 1 мг/кг каждые 8 ч.

При аллергии к пенициллинам вводят ванкомицин внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч. При инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, рекомендуется применение пенициллина в течение 6 нед.

, причем в первые две недели — в сочетании с гентамицином. При аллергии к пенициллинам назначают ванкомицин.

Для лечения инфекционный эндокардит, вызванного стрептококком, в домашних условиях может быть использован цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 6 нед. При инфекционном эндокардите, вызванном энтерококком, назначают те же препараты, что и при выявлении зеленящего стрептококка, однако введение гентамицина продолжается в течение 4-6 нед.

В случае резистентности энтерококка к гентамицину применяют стрептомицин. При инфекционном эндокардите, вызванном стафилококком, чувствительным к метициллину, назначают оксациллин или нафциллин, а при аллергии к пенициллину — цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами) или ванкомицин.

В начале курса вводят также гентамицин, который отменяют через 5 дней. Пациентам с метициллинрезистентным стафилококком назначают ванкомицин; в первые 3-5 дней его сочетают с гентамицином; вместо гентамицина можно назначать рифампицин в дозе 300 мг (внутрь или внутривенно) 2 раза в сутки в течение двух недель.

При высеве микроорганизмов группы НАСЕК назначают ампициллин в сочетании с гентамицином; в случаях, если эти микроорганизмы продуцируют бета-лактамазу, рекомендуют цефтриаксон (или другие цефалоспорины 3-го поколения). При отрицательных результатах посевов крови назначают ванкомицин в сочетании с гентамицином в течение обычного срока — 6 нед.

Основой в лечении больных с инфекционный эндокардит являются антибиотики, однако необходимо также использовать средства, направленные на увеличение иммунореакгивности (иммуноглобулин, в том числе противостафилококковый. противостафилококковую плазму, ронколейкин, который представляет собой рекомбинантную форму интерлейкина-2 человека), а также средства, предупреждающие побочные действия антибиотиков (комплекс витаминов, бифидопрепараты и пр.

). При явных клинических признаках иммунных поражений (гломерулонефрит, артрит и т.

д.) возможно применение глюкокортикоидов в небольших дозах — преднизолон 10—15 мг в сутки коротким курсом.

Антикоагулянты при инфекционном эндокардите противопоказаны в связи с высоким риском разрыва микотических аневризм, в частности, аневризм мозговых сосудов с кровоизлиянием в мозг. Вопрос о продолжении терапии антикоагулянтами у больных с инфекционный эндокардит протезированных клапанов, которые получали эти препараты до развития эндокардита, решается индивидуально.

Существует мнение, что если инфекционный эндокардит у таких больных вызван золотистым стафилококком (когда особенно велика вероятность геморрагии в мозг), то в этих случаях лечение антикоагулянтами необходимо прервать. При эндокардите, вызванном грибами, применяют амфотерицин В, хотя это редко приводит к излечению без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита рекомендуется в следующих случаях: -Возникновение острой сердечной недостаточности вследствие клапанной регургитации. -Резистентность к проводимой терапии, включая продолжающиеся высевы возбудителя в течение 2—3 нед (многие считают, что этот срок не должен превышать 10 дней).

Эндокардит, вызванный грибами. -Поражение синуса Вальсальвы, наличие абсцессов клапанного кольца, миокарда.

-При эндокардите протезированных клапанов — в случае рецидивов инфекционный эндокардит, обусловленных той же, что и ранее, инфекцией; при раннем инфекционный эндокардит протезированных клапанов с резистентностью к проводимой терапии. -Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов с резистентностью к проводимой терапии.

-Повторные тромбоэмболии (особенно на фоне больших и/или подвижных вегетации), не прекращающиеся после проведенного лечения.

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от многих обстоятельств (предшествующие клапанные поражения, своевременно и адекватно начатая терапия и др.). Все же при активной антибиотикотерапии выздоровление (чаще с формированием порока) наблюдается более чем у половины больных. У 10-15% пациентов отмечается переход в хроническое течение болезни с рецидивами обострения. Смерть на ранних этапах при прогрессирующей инфекции или от осложнений наступает примерно у 20% больных.