Клиника
Ишемия нижних конечностей чаще всего связана с атеросклеротическим поражением поверхностной ветви бедренной артерии; со временем может произойти окклюзия и подколенной артерии. Реже заболевание развивается на фоне сужения дистального отдела аорты, окклюзии в области бифуркации аорты или подвздошных артерий.
Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens), характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при нагрузкет — обычно при ходьбе; это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят; однако при возобновлении нагрузки симптомы появляются вновь, причем расстояние, которое больной может преодолеть без дискомфорта в ноге, обратно пропорционально степени окклюзии сосуда.
В тяжелых случаях пациент не может пройти без остановки и 10 метров. Поначалу явления перемежающейся хромоты возникают в одной конечности и часто ею и ограничиваются; у ряда больных может наблюдаться двухсторонняя перемежающаяся хромота, но степень выраженности ее различна в каждой из конечностей.
Различают высокую перемежающуюся хромоту, когда боль и сжатие при нагрузке появляются в ягодицах и мышцах бедра; это бывает при поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша); низкая перемежающаяся хромота (боль и дискомфорт в икрах ног при ходьбе) характерна для поражения бедренно-подколенного сегмента.
В тяжелых случаях наблюдаются боли в стопе и пальцах ног в покое, часто усиливающиеся по ночам; при опускании ноги с кровати боль уменьшается.
Наиболее важными объективными находками являются отсутствие пульса (или выраженное ослабление пульсации) на стопах и в области подколенной артерии, наличие систолического шума над подвздошной артерией (выслушивается на линии, соединяющей середину пупартовой связки с пупком) и над бедренной артерией (пальпация и аускультация последней проводится на середине пупартовой связки или паховой складки).
Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь, с явлениями мышечной атрофии; в тяжелых случаях возникают трофические нарушения, цианоз пальцев стоп, возможна гангрена.
Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит).
У некоторых больных может развиться отек стопы и голени — в тех случаях, когда пациенты большую часть времени держат ногу в свешенном с кровати состоянии (с целью уменьшения интенсивности боли).
Лечение
Лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей заключатеся в следующем:
Воздействие на факторы риска атеросклероза
Коррекция артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии у больных сахарным диабетом и пр. Следует подчеркнуть безусловную необходимость прекращения курения.
У больных с ишемией нижних конечностей нежелательно применять бета-адреноблокаторы, так как они ухудшают периферическое кровоснабжение.
При наличии у больных с перемежающейся хромотой АГ артериальное давление надо снижать постепенно (чтобы не вызвать ухудшения перфузии нижних конечностей) и стараться поддерживать его на уровне, который не вызывает нарастания ишемии, т. е.
появления болей и понижения толерантности к физической нагрузке.
Первостепенное значение придается физической активности.
Больные с перемежающейся хромотой должны ежедневно ходить в продолжение 30—45 мин — это способствует развитию коллатералей, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния. При появлении боли и сжатия в мышцах ноги пациент долхсен остановиться, а после исчезновения этих ощущений — продолжить ходьбу.
Нередко езда на велосипеде или плавание переносятся значительно лучше, чем ходьба (однако не заменяют ее).
Улучшение микроциркуляции и гемореологии
С этой целью назначают пентоксифиллин по 300 мг 3 раза в день и аспирин по 0,1 г/сут на длительное время.
Реваскуляризация нижних конечностей
Реваскуляризация нижних конечностей может осуществляться с помощью эндоваскулярных методов (баллонная ангиопластика со стентированием сосудов, эндартерэктомия, лазерная ангиопластика) и хирургическим путем — аорто-бедренное, бедренно-подколенное и другие виды шунтирования. Вопрос о реваскуляризации встает, когда перемежающаяся хромота нарастает и препятствует повседневной физической активности и/или выполнению работы.
Выбор того или иного метода реваскуляризации проводится специалистом по эндоваскулярным методам лечения совместно с сосудистым хирургом. Эндоваскулярные методы получили достаточно большое распространение и весьма эффективны.
Однако поражение сосуда на большом протяжении обычно требует шунтирования. При наличии болей в покое, трофических язв, сахарном диабете, когда велик риск потери ноги, также проводится хирургическое лечение.
Поясничная симпатэктомия
Она выполняется как дополнение к операции шунтирования или для ускорения заживления язв, когда другие виды вмешательств невозможны.
Прогноз при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей определяется не только степенью окклюзии сосудов конечностей, но и наличием других клинических проявлений атеросклероза — ИБС и/или церебрального атеросклероза.
У больных с сахарным диабетом прогноз значительно хуже.
Комментарии