Клиника
При ревматическом пороке доминирует картина поражения левой половины сердца, однако декомпенсация порока в случае поражения трехстворчатого клапана наступает быстрее. Типичны жалобы на одышку, утомляемость, ощущение пульсации шейных сосудов. Возможно появление чувства тяжести в правом подреберье, болей в животе, ощущения быстрого насыщения из-за отека кишечной стенки, анорексии.
Объективно выявляется акроцианоз, иногда желтушность кожи и слизистых оболочек, пульсация вен шеи, пульсация печени, расширение границ сердца вправо, асцит. Если порок формируется у пациента с митральным стенозом, то одышка может ослабевать, пациент легче переносит горизонтальное положение.
Тяжелая трикуспидальная недостаточность часто сопровождается появлением систолического дрожания.
I тон ослаблен или не изменен.
Выслушивается систолический шум с максимумом над мечевидным отростком или в пятом межреберье справа от грудины. Чаще всего шум иррадиирует вправо, иногда достигая правой передней подмышечной линии, иногда возможно его распространение и влево до верхушки сердца.
Шум часто усиливается на вдохе — феномен Риверо-Корвалло.
Для трикуспидального стеноза характерно быстрое развитие застоя в большом круге кровообращения с быстрым присоединением мерцательной аритмии.
Выражен цианоз и желтушность кожи. Печень увеличена, яремные вены набухшие, границы сердца расширены вправо.
Аускультативно трикуспидальный стеноз проявляется хлопающим I тоном, щелчком открытия трикуспидального клапана, который, в отличие от митрального щелчка, лучше выслушивается над мечевидным отростком грудины на вдохе на правом боку. Однако эти звуковые феномены непостоянны.
Более надежным представляется фонокардиографический анализ — регистрируется диастолический шум с пресистолическим усилением, имеющий максимум над мечевидным отростком или в пятом межреберье слева и не сливающийся с I тоном, что отличает его от шума митрального стеноза. Шум усиливается при переходе из вертикального в положение лежа на правом боку, может распространяться влево до передней аксиллярной линии.
Лечение
Наряду с этиотропной терапией, в консервативном лечении трикуспидальной недостаточности используются диуретики и венозные вазодилататоры (нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). При трикуспидальном стенозе и тяжелой легочной гипертензии их следует применять с осторожностью вследствие необходимости поддержания при этом пороке более высокого, чем обычно, центрального венозного давления и ограниченной способности к увеличению сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления. При тяжелой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства (добутамин).
Проводится профилактика инфекционного эндокардита.
Показанием к баллонной вальвулопластике, протезированию или пластике трикуспидального клапана служит порок, рефрактерный к консервативной терапии.
При относительной трикуспидальной недостаточности может быть использована аннулопластика.
Комментарии